农村件等2卫生适宜技术被培训人员登记表 8页

'农村卫生适宜技术被培训人员登记表（封面）所在地区：省县适宜技术名称：技术代码：培训时间：年月日至年月日培训总时数：小时分钟培训机构名称：邮编：培训负责人：联系电话：本项适宜技术本次培训人数：人培训负责人签名：年月日本项技术培训所有参加学习的人员的全部登记，装订后保存。此面为装订后的封面。 适宜技术被培训人员个人登记表被培训人员个人信息1、姓名：2、性别：3、出生年月：年月4、所在卫生机构名称：5、通讯地址：联系电话：6、所在卫生机构类别：（根据本人情况，在代码前打“√”以示选择，下同。）（1）县综合医院（2）县中医（民族、中西结合）医院（3）县疾控中心（防疫站）（4）县计划生育服务站（5）县妇幼保健院（6）乡（镇）卫生院（7）乡计划生育服务站（8）门诊部、诊所、医务室（9）村卫生室（10）慢性病、地方病、传染病防治院（所）（11）其他7、执业类别：（1）执业（助理）医师（2）中医执业（助理）医师（3）注册护士（4）执业（中）药师（5）其他卫生技术人员（6）其他8、你从事本专业工作：（1）不到3年（2）3-5年（3）5-8年（4）8年以上9、专业工作类别：（1）西医医疗（2）中医医疗（3）中西医结合（4）计划生育（5）其他10、专业技术资格：（1）高级（2）中级（3）初级（4）无职称（5）其他11、学历：（1）硕士及以上（2）本科（3）大专（4）中专（5）高中及以下培训相关信息1、适宜技术名称：技术代码：2、培训的技术类别：1、中医2、西医3、计生4、其他3、参加本次培训个人共花费元，其中交培训主办方元、食宿费元、交通费元、其他相关费用元4、根据你工作的实际情况，本次技术培训对你来说：（1）很需要（2）一般需要（3）不需要5、根据技术需要的各方面条件，本技术对你工作的适用程度：（1）不适用（2）不太实用（3）一般（4）较适用（5）很适用 6、培训前，你对本技术及相关专业知识的熟悉程度：（1）对本技术及相关专业知识一无所知（2）具有相关的理论但无实践经验（3）已初步掌握该技术的应用技能（4）在工作中已经广泛使用该技术7、学习本项技术对你来说：（1）很难（2）较难（3）一般（4）较容易（5）很容易8、专家的授课：（1）很难听懂培训内容（2）较难听懂培训内容（3）基本上能听懂培训内容（4）完全能听懂培训内容9培训后，你对本技术的掌握程度：（1）有初步的了解（2）有了全面的认识，但不能应用（3）能够初步应用（4）能够熟练的应用10你所在的单位是否具备使用本技术的条件：（1）具备（2）不具备，例如11、对本技术你是否需要再次培训：（1）需要（2）不需要你对本项技术培训的评价与建议： 农村卫生适宜技术服务使用登记表（封面）适宜技术使用机构名称：机构地址：邮编：机构负责人：联系电话：适宜技术使用人基本信息技术使用人姓名：性别：出生年月：通讯地址：邮编：联系电话：所属卫生机构名称：所在卫生机构类别：1、县综合医院2、县中医（民族、中西结合）医院3、县疾病预防控制中心4、县计划生育指导站5、县妇幼保健院6、乡（镇）卫生院7、乡计划生育指导站8、门诊部、诊所、医务室9、村卫生室10、慢病、地方病、传杂病防治机构11、其它执业类别：（1）执业（助理）医师（2）中医执业（助理）医师（3）注册护士（4）执业（中）药师（5）其他卫生技术人员（6）其他从事专业：（1）西医医疗（2）中医医疗（3）中西医结合（4）计划生育（5）其他专业技术资格（1）高级（2）中级（3）初级（4）无职称（5）其他学历（1）硕士及以上（2）本科（3）大专（4）中专（5）高中及以下登记时间：年月日至年月日共登记页，人注：本表为月报表，由接受适宜技术培训的卫生人员在提供此项技术服务时，对所有服务对象进行登记，定期装订、报送 农村卫生适宜技术服务使用登记表技术使用记录接受服务者登记编号（）姓名：联系电话：性别：年龄：住址：省市县（区）乡（镇、街道）村1、职业：（1）机关、企事业单位管理者（2）私营企业主（3）专业技术人员（4）机关、企事业单位办事人员（5）个体工商户（6）商业、服务业员工（7）非农业户口的产业工人（8）农民工（9）农林牧渔业劳动者（农民）（10）学生（11）离退休（12）城乡无业、失业、半失业者（13）其他2、全家去年的实际收入是多少元？元3、疾病（或计生服务）名称疾病代码4、首次接受服务的日期年月日5、接受服务的类型：（1）门诊（2）住院6、所接受服务的技术名称技术代码7、技术的类别（1）中医（2）西医（3）计生（4）其他8、在本机构接受本项技术最终停止治疗的时间年月日9、治疗期间总共接受本项技术治疗次数次，本项技术单次收费元10、在治疗期间总费用元，其中药费元，总治疗费用中自付元11、由于治疗该疾病所花费的营养费元，交通费用元，其他费用元12、本次就医主要的医疗付款方式：（1）自费医疗（2）新型农村合作医疗（3）城镇职工基本医疗保险（4）城镇居民基本医疗保险（5）公费医疗（6）商业保险（7）大病统筹（8）其他13、本次就诊交通方式（1）步行（2）自行车（3）机动车路上花费时间分钟14、治疗期间有陪护，陪护人员误工天数天，本人误工天数天15、停止在本机构接受本项技术治疗时的疾病治疗结果：（1）治愈（2）显效（3）好转（4）无效16、治疗该疾病给您家庭造成的经济负担：（1）非常重（2）比较重（3）一般（4）比较轻（5）非常严重 注：1本表用于适宜技术服务接受者登记。由接受过本次适宜技术培训的卫生技术人员在提供相应的服务后填报。填报要求每位患者一份登记表，从接受本项适宜技术服务开始到终止使用该项适宜技术结束。按技术项目定期装订、并填写封面。2、疾病治疗结果中“治愈”表示体征和各种异常理化指标完全恢复正常；“显效”表示体征和各种异常理化指标明显得到改善；“好转”表示体征和各种异常理化指标有所改善；“无效”治疗没有任何改善甚至病情恶化。3、“治疗期间总共接受本项技术治疗次数”，若为门诊患者，则为门诊次数；若为住院患者，则为患者本次住院期间接受本项技术治疗的次数。 农村卫生适宜技术培训登记表以下信息请适宜技术培训机构负责人在每次技术培训后填写，每项技术填写一份登记表。如果一次培训的技术项目数超过一项以上，请分别登记。适宜技术培训机构培训机构地址邮政编码培训负责人联系电话适宜技术持有机构（或个人）地址邮编适宜技术持有机构联系人联系电话填表人联系电话E-mail1、基本信息1.1本次培训的时间年月日至年月日1.2本次培训的地点1.3培训的适宜技术名称1.4培训的适宜技术代码（部委推荐技术填）1.5本项技术的类别A、部委推荐技术B、本省自选技术2、本项适宜技术是如何选择的？A、根据本省课题组建议进行选择B、根据市场需求进行选择C、其他3、本项技术本次培训的方式A、集中培训B、分级培训C、其他4、本次培训、推广活动费用的承担者A、政府B、培训单位C、接受培训者D、其他5、本次培训的组织者A、省级卫生行政部门B、非卫生行政部门的省课题组C、县级卫生行政部门D、县级医疗卫生机构E、技术持有单位或个人F、其他6、本次培训的老师（若培训老师多人，可多选）A、技术持有单位专家B、省内专家C、县内专家D、其他 7、本次培训所使用的教材（可多选）A、规范化教材B、技术持有单位内部资料C、自编教材D、无教材8、本次培训的授课方式（可多选）A、培训班纯理论教学B、培训班理论教学及课堂或临床示范C、外出进修D、网络教学、函授或自学9、本项技术本次培训费用中9.1项目经费支出合计元9.2培训单位支出合计元9.3支出总计元9.4对接受培训者收费合计元10、项目经费支出资金使用的对象及数量10.1对接受本项技术培训的机构或个人补贴与奖励，合计元10.2对承担本项技术培训任务的机构补贴与奖励，合计元10.3对承担本项技术培训的个人（非技术持有人）补贴与奖励，元10.4对技术持有人进行补贴、补偿或奖励，元10.5其他合计元11、本项技术培训的各级卫生机构卫生技术人员数11.1培训县级机构人；11.2培训乡级机构人；11.3培训村级机构人；11.4总计培训人；12、本项技术培训的各类人员数12.1培训西医人员人；12.2培训中医人员人；12.3培训计划生育人员人；12.4培训其他人员人；12.5总计人；'