江门基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 3页

'江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期：年月日个人参保号　姓名　性别　身份证号　工作单位　年龄家庭住址　联系人　联系电话　本人申请本人患有病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）：年月日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）。鉴定医生（签名）：　年月日医务科意见：　盖章：年月日社会保险经办机构意见审核意见：审核人：年月日专用证签领情况签领人(代签领人)签名:年月日复核意见：复核人：年月日3 填表说明一、病种名称：基本医疗保险门诊特定病种1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)2、慢性肾功能不全（需透析）3、高血压Ⅱ期以上4、糖尿病5、肝硬化（失代偿期）6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）7、再生障碍性贫血8、精神病（精神分裂症）9、系统性红斑狼疮10、肺结核活动期间11、类风湿关节炎12、器官移植抗排异13、冠心病14、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）15、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）16、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）17、慢性肾功能不全（不需透析）18、帕金森病19、慢性阻塞性肺气肿20、癫痫21、血友病22、肝硬化代偿期23、慢性丙型肝炎24、重型β地中海贫血25、儿童孤独症26、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)上表中病种名称1-26为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围，病种名称1-24为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：（一）本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病（含城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间特定病种须经专科医院鉴定；（二）《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；（三）本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保卡。三、以上复印件须用A4纸复印。四、本表一式一份，由社会保险经办机构存档。五、《特定病种门诊专用证》从批准之日起生效，参保人按规定享受特定病种门诊相关待遇。3 附件4：特定病种门诊专用证（样本）相片发证单位编号：999999特定病种门诊专用证（城乡医保）参保号500000姓名某某人性别男身份证440711195905101110特定病种批准日期恶性肿瘤非放化疗特定病种门诊专用证说明一、按规定享受特定病种的参保人才可持本证。二、本证只供持证人使用，不得涂改或转借他人使用。如有遗失本证，应及时向发证单位报失并申请补发。三、有下列情况之一的，不享受医保待遇：1、冒用他人专用证；2、出国或赴港澳台期间发生的医疗费用；3、不属于医保规定范围内的用药、检查、治疗费用。四、特定病种年审1、年审病种：恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、慢性丙型肝炎按规定的治疗期审批。2、参保人或代办人应于每年12月携带《专用证》、近半年病历、近期检查检验单等相关资料到所属社会保险经办机构办理年审手续。五、当参保人终止医疗保险关系时，本证自行失效，并须将此证交回发证单位。3'