希望之光复查登记表.doc 5页

'希望之光复查登记表编号：______复查时间：__________复查人：___________________________孩子姓名学校名称家长姓名家庭地址复查报告（请在有误或变动的项目上标记并在空白处更正）A、基本情况：姓名、性别、民族、出生年月、学校地址、学校邮编、学校联系人及联系方式、学期费用及构成、就读年级、学习情况、交费及就学情况、家庭地址、家庭邮编、家长姓名、家庭联系方式、家庭成员B、家庭情况：总体评价：__________家庭成员情况、住所及屋内陈设、家庭主要收入来源及收入情况、家庭主要经济负担及负债情况、亲属情况、乡邻评价、特殊情况E1、收到捐款的时间、次数、金额及捐款使用情况：授权书（存根）今授权希望之光公益网站为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。授  权 人：_____________监  护 人：_____________受权人代表：_____________E2、与资助人交流情况：E3、重点复查项目情况：F、复查附记：（空白处不够可记在背面）G复查结论：---------------沿--------------虚--------------线-----------------裁-----------------开-------------------授 权 书今授权希望之光公益网站（http://www.lohcn.org/）为公益目的无偿使用和发表________的真实资料及其照片。希望之光不经授权人同意，不得以营利为目的使用其肖像和资料；不得恶意丑化、玷污、毁损其肖像。本授权书一式两份，授权人和受权人各持一份。授  权 人：_____________           监  护 人：_____________           受权人代表：_____________ 希望之光复查登记表填表说明1、本表为希望之光实地复查参考表格，用于复查人登记实地复查情况，以便于提交内容详实的资料和帮助撰写复查报告。复查人可视具体情况修改以便使用。2、编号是为了方便检索而给予具体个案的唯一数字，由复查人编写。复查日期和复查人应如实填写。3、孩子姓名、家长姓名、学校名称和家庭地址四项为本表基本项目。用以区分不同个案以及方便复查的进行。比如去孩子家要用到家庭地址和家长姓名。去学校访问要用到学校名称和孩子姓名等。4、下面按照复查项目列表分别简单说明每个项目的内容：Ａ、基本资料：　　姓名：照实填写，请注意孩子是否有别名（如果有请注明），　　性别：男、女　　民族：请照实填写　　出生年月：如果不能取得准确的出生日期资料（阴历阳历请注明）。也请照实填写。但一定要查明出生的年份。　　学校地址：XX省XX县XXXX学校/小学/中学　　学校邮编：请照实填写　　学校联系人及联系方式：填写学校相关负责人的姓名、电话等联系方式　　学期费用及构成：请详细记录本学期费用及构成。比如：一费制98元。一费制98+书本费40元+水电费20元+保险费10元。具体关于费用的措辞请参看附录一　　就读年级：填当前就读年级，请按“小学二年级”、“初中三年级”这样的格式填写。如果是暑期请填下学期就读年级。　　学习情况：本项不作为资助与否的判断标准。请根据学校老师、家长或孩子本人的叙述填写优秀、良好、中等、差等评语。　　交费及就学情况：交费情况主要记录是否有欠费历史以及当前学期是否欠费，就学情况请如实记录访问对象目前是否正常就学，如是假期请注明下学期可能出现的状况。建议分如下三种状态：已经失学、即将失学和濒临失学　　家庭地址：XX省XX县XX乡（镇）XX村（庄）XX组（队）　　家庭邮编：请填写完整。　　家长姓名：XXX（与学童关系应加标注：父亲、母亲或其它监护人称谓）　　家庭成员：共同生活的所有家庭成员，含本人，如：XX、XX、XX、本人（孩子姓名）。若家人有因故走散、离家出走、不知音讯等情况，应在该成员旁加注。如：母亲（离家出走）　　家庭联系方式：请登记最快捷的与该家庭联系的方式，如家庭电话，邻居电话，亲戚电话，安全的转信地址等等。如：0XXX-1234567（邻居XX家）Ｂ、家庭情况　　家庭成员情况：请记录家庭成员是否有疾病、伤残等情况。也记录家庭成员的穿着、表现等等。并请重点描述一下孩子本人的面貌及性格特点等。　　住所及屋内陈设：照实填写，请留意是否有值钱的家具，如彩电、电话等　　家庭主要收入来源及收入情况：建议按农业、林牧渔业、副业（打工）加以区分。另请注明资料来源（如来源于家长述说，邻居评价，自己观察等） 　　家庭主要经济负担及负债情况：如有负债请说明负债原因及用途，另请说明资料来源及最好能给出您的可信程度判断。　　亲属情况：主要询问是否有亲属在政府部门或学校任职、亲属是否有能力并愿意供孩子上学等。　　乡邻评价：复查期间，最好是能够侧面从邻居口中得到相对较客观的资料作为家长、孩子、老师提供的资料的补充。当然这需要一定的调查技巧，可视具体情况酌情使用　　特殊情况：本栏记录该个案特殊的地方。比如孤儿、父死母嫁、自身残疾、家庭遭遇重大灾害等等。　　总体评价：综合家庭情况和其他情况两大类项目内容，用简单的词语描述该家庭在当地处于何种水平。建议使用如下等级：非常贫困、贫困、中等、富裕Ｃ、复查专门项目：　　最近收到捐款的时间、次数、金额及捐款使用情况：该项是复查应重点询问的项目之一。请分次记录最近收到捐款的次数、时间、金额以及资助款的使用情况（是否用来交学费以及交学费多出部分的去向）。　　与资助人交流情况：请记录孩子/家长/老师是否与资助人有信件电话或其他方式的交流。　　重点复查项目情况：对复查前列出的针对该个案的重点复查项目须重点复查并针对性的单独记录。Ｄ、复查附记：一般用来描述性的记述复查行程，也可用来记录不能填入上面各项的项目。Ｅ、复查结论：可参考附录二（复查结论的参考分类）来给出您的复查结论。附录一：关于费用措辞的理解　　地方一费制，学校实际收费，个人实际发生费用支出，loh实际发布资助款。以上四个词是助学中经常见到的词,在我们目前的实际情况中,这四个词的含义和金额是不相等的.　　a.地方一费制-----是地方物价局和教育局等政府机关制定的学校收费,各地费用制定不一.(具体可以参考国家相关发布的消息文件)　　b.学校实际收费----是指学校向学生直接收取的用于就学受教发生的全部直接费用,包含费用a以及其它,如保险费,课外教辅费,上机费等.(这部分费用就目前来说,一旦产生,学生都必须缴纳)。　　c.个人实际发生费用支出---是指学生用于就学受教的所有费用开支,包含了费用b以及住宿费,伙食费等(这部分费用不是必定发生，但是在高年级学生中发生的现象比较普遍,学生如果缺乏支付能力,也是不能继续学业)。　　d.LOH实际发布资助款---希望之光对外发布认捐的资助建议额.以费用a为基础,参考费用b和c,与学校协调争取最大的减免额度，而后发布的一个建议金额。　　费用d的核心是保证孩子复学的最低额度,因此,目前LOH发布的资助款金额,大部分为b，少数为c，而费用A的实施，目前只有一部分学校是真正实行的。附录二：复查结论的参考分类　　A：孩子家庭情况严重失实，建议停止资助。　　B：孩子家庭情况有较大好转，建议停止资助。　　C：孩子家庭情况有一定好转或与原始资料部分不符，建议讨论决定是否继续资助。　　D：情况正常，建议继续资助。　　E：情况有些变动（请写出主要的变动，如转学、升学、家庭情况变坏、未正常收到捐款等），建议继续资助。 复查资料提交格式编号：孩子姓名：就读学校：家庭地址：原始基本资料错误或变动记录：（姓名、性别、民族、出生年月、学校地址、学校邮编、学校联系人及联系方式、学期费用及构成、就读年级、学习情况、交费及就学情况、家庭地址、家庭邮编、家长姓名、家庭成员、家庭联系方式）原始家庭情况错误或变动记录：（家庭成员情况、住所及屋内陈设、家庭主要收入来源及收入情况、家庭主要经济负担及负债情况、亲属情况、乡邻评价、特殊情况、总体评价）最近收到捐款的次数、金额及捐款使用情况：与资助人交流情况：重点复查项目情况：复查附记：复查结论：A：严重失实，建议停止资助；B：情况好转，建议停止资助；C：情况有一定好转或与原始资料部分不符，建议讨论决定是否继续资助；D：情况正常，建议继续资助；E：情况有些变动（转学、升学、家庭情况变坏、未正常收到捐款等），建议继续资助。复查人:复查时间: 复查资料提交格式示例：复查地区：河南确山完成人数：４撰写人：地上哈哈编号：001孩子姓名：张大军就读学校：湖南省凤凰县富光小学家庭地址：湖南省凤凰县张家冲乡富光村二组原始基本资料错误或变动记录：就读年级错：应该是下学期读小学三年级学校联系人现已换为张明明校长，联系电话是0XXX-8888888原始家庭情况错误或变动记录：没有大的变动最近收到捐款的时间、次数、金额及捐款使用情况：去年3月和9月收到两次，每次150元。今年8月收到一次200元　与资助人交流情况：去年以来有写过三封信，收到一封回信。重点复查项目情况：孩子仍然在富光小学就读。下学期可能会到张家冲乡中心小学。复查附记：我们在向导的带领下。翻了几个山头，走了将近20分钟的山路，才到了张大军家。他的母亲不巧到地里干活去了，孩子正在做功课。。。。。。。。。。复查结论：D：情况正常，建议继续资助；复查人：:地上哈哈（义工）、天上星星（网友）复查时间：2008年8月8日编号：002。。。。。。'