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'江苏非学历民办学校申请办学登记表教育机构名称教育机构地址教育机构负责人举办单位（者）联系人联系电话申报日期年月日 江苏省教育厅制填表说明1.此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放，随全部申报材料一并上报；2.本表的内容要真实，用钢笔填写。需加盖公章处要加盖公章；3.此表需填写一式三份；4.内容填写不下的可加附页。 举办单位（者）情况项目主办单位（者）协办单位（者）单位名称地址法人类型注册资金万元万元现有总资产万元万元法人代表法人住址身份证号码联系电话提供办学资金万元万元提供办学设备万元万元提供办学场所m2m2其他法人代表签署意见（盖章）（盖章）注：如有第二家以上协办单位可另附页。 申请教育机构办学情况申请教育机构名称机构地址邮编号码机构负责人姓名联系电话机构联系人姓名联系电话办学形式办学层次办学规模办学范围专业设置颁发证书性质备注 教育机构董事长（理事长）基本情况日月年称职年kHmm个人工作简历本人意见名签z(H月年/4|丿一！匸二丿—丿本人关系所在单立人事部「惹见$)z(xH月年 教育董事会董事成员情况序号姓名性别政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务 董事长思见签字：年月日教育机构负责人（校长、主任）基本情况姓名性别民族照片出生年刀年刀日政治面貌文化程度职称从事教育教学工作年限年专业身份证号码健康状况原工作单位及职务离退休否 个人工作简历本人意见X17名签日月年位人事部门意见本人关系所在单✓(X日月年教育机构领导班子成员情况一序号姓名性别政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务 负责人忌、见签字：年月日教育机构专职管理人员基本情况教务负责人基本情况姓名性别年龄文化程度职称专业从事教育教学工作年限及职务政治面貌人事关系所在单位是否离退休 其它专职管理人员基本情况姓名年龄文化程度职称分管工作原工作单位专职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业原工作单位 兼职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业现工作单位 办学资金基本情况办学注册资金佥额万元所在银行帐号办学国内损赠万元国外损赠万元 举办单位投入万元集资万元个人投入万元办学积累万元其它万元验资情况（附验资证明）出资单位盖章年月曰办学机构校舍基本情况自有校舍租用校舍借用校舍校舍建筑面积m2m2m2校舍基教室m2实验室m2 主要教学设备、实验仪器配置数量价格计算机台万元 语音室座万元实验仪器套万元图书册万元合计设备资产总值万元主要教学设备、实验仪器来源国内损赠万元国外损赠万元举办单位投入万元个人投入万元租用万元借用万元有关业 务部门意见日17章月盖/(年主管机关意见日X17章月盖/(年 市育行政部门审批核思见（盖章）年月日批文号许可证号 省教育行政部门审批:±12.思见（盖章）年月日批文号许可证号 变更记录项目变更理由变更时间'