承接业务登记表 5页

'东莞市建设工程监督登记表工程名称：登记编号:登记日期:东莞市住房和城乡建设局制 说明1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式三份原件。2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3、建设、施工、监理单位必须签章。4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。 一、工程概况工程名称工程地点工程类别建筑面积结构形式结构层数最大跨度m基础类型投资总额计划工期总长度km申报监督内容房屋建筑□基坑工程☑地基基础□主体结构□装饰装修□建筑屋面□给水排水□建筑电气□智能建筑□通风空调□室外建筑环境□室外安装市政基础设施□基坑工程□道路□桥梁□隧道□给水□排水□污水处理□热力□垃圾处理□其它________（道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明）轨道交通工程□基坑工程□车站工程□区间□配套房屋建筑□设备工程□轨道工程□附属工程□其他________（地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明）附注二、工程质量责任单位建设单位中粮新沙粮油工业（东莞）有限公司电子邮箱勘察单位资质等级资质证号电子邮箱设计单位资质等级资质证号电子邮箱监理单位资质等级资质证号电子邮箱施工单位资质等级资质证号电子邮箱三、建设单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话四、勘察单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话五、设计单位工地责任人员 姓名职务职称专业联系电话六、监理单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话七、施工单位工地责任人员姓名职务职称专业联系电话 建设单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：建设单位(公章)年月日施工单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：施工单位(公章)年月日监理单位签章我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。法人代表：项目负责人：监理单位(公章)年月日'