(医保)城镇居民基本医疗保险登记表(2014版) 3页

'城镇居民基本医疗保险单位登记表单位名称：（公章）组织机构统一代码：登记证编号：经办机构盖章：填报日期年月日 城镇居民基本医疗保险单位登记表填表说明1.单位地址，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。2．具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。3．单位类型包括：托幼机构、中小学校、高等院校、中等职业技术学校、技工学校、街道（镇）、其他。4．单位性质包括：公立、民营、私立、特殊学校、街道（镇）、其他。5．隶属关系包括：部属、部队、省属、市属、区属、街道（镇）。6．登记证编码由经办机构填写。7、具有多个校区的各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校，应选择主校区所属医保经办机构办理登记手续。 单位名称单位地址邮寄地址邮编工商登记执照信息执照种类执照号码发照日期有限日期批准成立信息批准单位批准日期批准文号法定代表人或负责人姓名电话身份证号缴　费单　位专管员姓名电话单位类型单位性质隶属关系所属区开户银行开户名银行基本帐号组织机构代码地税纳税人编码城镇居民基本医疗保险参加日期备注印刷版本：2014年第一版第1次印刷印刷日期：2014年6月'