学生社会实践活动写实记录及考核登记表 5页

'学生社会实践活动写实记录及考核登记表姓名：姬厚伟，陈明，杨海山，关宏建，刘啸天，张建国，韩志凯，郭林杰，朱丹学号：201401080119，20140108105，201401080143，20140108114，201401080163，201401080149，201401080116，2014010801，2014010801学院：中印计算机软件学院专业：软件技术年级：□一年级□二年级□三年级□其他所在团支部:2014级软件技术一班团支部潍坊科技学院制5 学生社会实践活动写实记录活动名称组织形式（）分散活动（）团队活动，分工：陈明，杨海山负责活动策划和联系，关宏建，刘啸天负责传单发放。张建国，韩志凯帮助患者挂号入院，姬厚伟，郭林杰，朱丹照顾患者。活动类别□科技服务□文化服务□卫生服务□支教□社会调查□关爱农民工子女行动□公益劳动和文明建设□其他活动主题和内容爱心医疗活动时间2016年7月20日——2016年7月26日活动地点、区域或路线兰陵县人民医院，兰陵县开发区医院，平安物业管理小区。活动记录（以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间超过7天可另附页）2106年7月20日：小组所有成员到达兰陵县，通知带队老师人员到达情况。电话联系兰陵县人民医院，再次确定活动时间和地点。请他们安排人员配合工作。2016年7月21日：所有成员8点之前到兰陵县人民医院集合，在医院人员的带领下，我们来到了活动地点。主要帮助患者挂号和入院。为患者和家属解决一些生活上的问题。2016年7月22日：今天的活动地点依旧是兰陵县人民医院。今天主要是了解患者的身体情况。了解他们发现疾病之前有什么征兆，认真记录。为进如小区宣传做好准备。2016年7月23日：今天我们来到了兰陵县开发区人民医院，上午帮助患者挂号入院，下午了解患者情况认真记录。2016年7月24日：整理前几日的患者访谈记录。制作调查问卷。去物业公司商量如小区宣传问题。然后联系医院医生请医生一同参加第二天的活动。5 2016年7月25日：进入小区宣传，早上发放调查问卷，并通知小区居民下午将开展医生群众面对面咨询活动。中午根据调查问卷确定小区居民的实际情况。进一步确定下午的活动内容。下午开展活动并记录。2016年7月26日：再次进入小区，向小区群众发放急救知识宣传单，向小区居民宣传关于急救的知识。最后总结这几日的活动内容，向指导老师汇报。活动总结与成绩成果实践地、接收单位信息及评价意见单位名称或个人姓名兰陵县人民医院，兰陵县开发区医院，平安物业，电话18769986154实践地、接收单位负责人签字（单位盖章）：年月日指导教师信息及评价意见（参加分散活动的不需填写）姓名电话指指导活动总时间小时团总支书记签字：院系负责人签字：签名：年月日5 活动总时间小时（参加分散活动的由团总支书记根据学生活动记录计算填写，参加团队活动的由指导老师根据学生活动记录计算填写）申报材料清单《学生社会实践活动写实记录及考核登记表》《社会实践项目申报书》《暑假社会实践报告》申报等级优秀（）良好（）合格（）团总支评议意见优秀（）良好（）合格（）不合格（）团总支书记签名：年月日学校团委考核意见优秀（）良好（）合格（）不合格（）（盖章）年月日本人承诺本人自愿参加潍坊科技学院2016年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，认真学习并全部理解《潍坊科技学院大学生社会实践规章制度暂行条例》（和《潍坊科技学院大学生暑期社会实践安全预案》。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。学生本人签字：2016年7月1日填表说明：1.本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是认定社会实践成绩的依据；2.本表由学校团委制定统一下发，社会实践结束后收回，并收取社会实践报告以及辅助性证明材料，校级重点团队由学校团委统一保存，其他由各学院团总支统一保存；3.请在每一次社会实践开始前后，认真填写有关内容，如实记录活动情况，由实践地或接收单位负责人以及指导教师签署意见，签5 名或盖章，并由指导教师或团总支书记计算填写活动时间；4.表格内容须如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄虚作假者，指导教师停发指导活动工作量，学生当年年社会实践活动考核定为不及格。5.指导教师指导活动工作量按团队最后的等级发放。5'