山东省社区卫生协会团体会员入会登记表 4页

'附件1山东省社区卫生协会团体会员入会登记表（请用正楷字填写）会员卡号:单位全称机构类型□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□社区卫生服务站□农村卫生室□医院□科研院所□其他单位性质□国有□集体□民营□股份制□合资□外企□其他法定代表人姓名办公电话主任（院长）姓名办公电话联系人姓名电话传真手机人员结构组成（人员统计时不得重复累计）医师（）名；护士（）名；医技人员（）名；公共卫生人员（）名；管理人员（）名；其他（）名。合计：电子邮箱邮政编码通讯地址交费方式邮寄（）电汇（）支票（）现金（）单位意见单位（盖章）年月日协会主管领导审批意见领导签字：年月日4 （单位名称）人员名单序号人员类别姓名性别年龄电话/手机愿意接收协会短信E-mail愿意接收协会邮件□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注：1.申请团体会员的单位须填报人员名单；2.人员类别栏按入会登记表中“人员结构组成”一栏的分类填写，人数须相符；3.如有人员变动，请向协会提交更新信息；4.此页复印有效。4 附件2山东省社区卫生协会企业团体会员入会登记表（请用正楷字填写）会员卡号:单位全称企业所有制□国有□集体□个体□股份□合资□外企□其他企业法人姓名电话传真手机联系人姓名电话传真手机通讯地址邮政编码电子邮箱交费方式邮寄（）电汇（）支票（）现金（）企业简介单位意见单位（盖章）年月日协会主管领导审批意见领导签字：年月日4 附件3山东省社区卫生协会个人会员入会登记表（请用正楷字填写）会员卡号:个人基本信息姓名　出生日期年龄性别民族政治面貌工作年限　职称　行政职务手机是否愿意接收活动通知短信□是□否电子邮箱是否愿意接收活动通知邮件□是□否学历学位□高中以下□中专□大专□本科□研究生执业类别□医生□护士□医技□公共卫生人员□管理所在单位基本信息工作单位　通讯地址邮编　电话（办）　传真　单位性质□社区卫生服务中心□社区卫生服务站□医院□乡镇卫生院□诊所□村卫生室□大学□科研院所□政府机关□其他经营主体□政府办□企业办□院校办□其他经营形式　主要经历及社会兼职（从高中或中专学历起）申请人签字：年月日主要奖励与荣誉论文与著作单位意见单位（盖章）年月日协会主管领导审批意见领导签字：年月日4'