陕西省第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表 3页

'陕西省第二类、第三类医疗器械生产企业跨省设立生产场地登记表表四企业名称生产企业许可证编号批准时间注册地址邮政编码电话生产地址邮政编码电话异地生产地址邮政编码电话法定代表人职称学历专业企业负责人职称学历专业异地生产场地负责人职称学历专业联系人联系电话传真电子邮件企业类别二类□三类□注册资本医疗器械专营企业是□否□隶属单位企业性质异地生产范围 异地产品品种异地生产场地基本情况职工总数技术人员数异地生产场所状况（m2）建筑总面积其中生产面积净化面积检验面积仓储面积检验机构状况总人数技术人员数企业意见法定代表人签字：年月日企业盖章：年月日陕西省食品药品监督管理局意见审查意见签字：年月日审核意见签字：年月日 审批意见年月日（盖章）备注注：本表一式四份，书写工整'