医师外出会诊管理登记表(协议书) 2页

'          医师外出会诊管理协议书受邀医师 所在科室 邀请医院 受邀医师权利及义务遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责；按时到医务科办理相关手续；向医院交纳会诊费用。按照医院规定获得会诊工作报酬。不在会诊费用外额外收取其他任何款项。受邀医师所在科室权利及义务遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。担保受邀医师外出会诊影响本科正常医疗工作及其他工作的开展。邀请医疗机构权利及义务遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。受邀医院权利及义务遵守《执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》及医院《院外会诊或手术制度》等相关规定，依法行医。由医务科负责医师外出会诊管理工作。相关说明以上四方承担本协议所列各项义务，并依法享有本协议所列各项权利。本协议一式四份，每方各持一份。本协议自四方签字之日起生效。会诊医师（签字）  年 月 日科室负责人（签字）  年 月 日受邀医院（医务科盖章）   年 月 日                     医师外出会诊管理登记表受邀医师 所在科室 邀请医院 受邀医师意见□外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责，同意前往。□无法安排会诊。 医师（签字）：      年    月    日科室审查意见□本科工作安排妥当，可以安排该医师前往会诊；□本科工作紧张，暂不考虑医师外出会诊。 科主任（签字）：    年    月    日医务科登记备案情况□会诊手续齐全，安排医师前往会诊；□本科手续不全，请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。□暂不安排该医师外出会诊。 医务科             年    月    日会诊时间出发时间   年   月   日返院时间   年   月   日会诊目的□协助诊断，指导治疗；□协助手术；□其他：___________________会诊费用缴纳及分配情况患者支付_________________元； 受邀医院支付________________元。会诊医师提取______________元。注：（是/否）利用正常工作时间外出会诊。备注 '