免疫状况登记表.doc 2页

'________年________________学前教育机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表（学前教育机构、学校用）班级年级姓名　　出生日期（公历）是否有证免　疫　状　况备注卡介苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗１２３１２３４１２３４１２１２３４１２３４说明：1、是否有证：是指入托入学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否留空白，补办接种证后，补填“√”；2、免疫状况登记：有疫苗接种证明的，在相应疫苗剂次空格内填“√”；完成补种的，在相应疫苗剂次空格内填补种日期；未完成补种的，在相应疫苗剂次空格内注明未补种原因；3、可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于查找。查验人________________查验日期________________单位（印章）________________ ________年________________学前教育机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（学前教育机构、学校用）年级班级入托入学人数转入人数实查验人数无证人数已补证人数需补种人数已补种全人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数需补种人次数已补种人次数合计说明：1、无证人数：是指查验时没有接种证的人数；已补证人数：是指查验后已补办接种证的人数；2、需补种人数：是指查验时未按免疫程序接种的人数，包括为按免疫程序接种的补证者；3、已补种全人数：是指需补种人数中，按照免疫程序规定完成疫苗接种的人数；4、需补种人次数：是指查验时未接种该疫苗剂次的人数；5、已补种人次数：是指查验后已补种该疫苗该剂次的人数。填报人________________报告日期________________填报单位（印章）________________'