开学前两周学生健康及体温监测登记表.doc 1页

'开学前两周学生健康及体温监测登记表学校：年级：班级：班姓名身份证号监护人姓名联系方式家庭详细住址是否为外地返焦人员是/否若是，是否在焦作居家观察7-14天：是/否假期间是否离开过焦作是/否假期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状有/无本人或共同居住人员是否与湖北武汉或我省信阳、周口、驻马店、商丘、南阳、郑州等地市人员进行过接触是/否本人或共同居住人员是否与确诊病例有过密切接触或同车接触或同单元楼居住是/否共同居住人员体温是否正常是/否开学前两周体温监测结果日期体温日期体温月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午月日上午月日上午下午下午学生（签字）：监护人（签字）：注：共同居住人员指除本人外家庭其他成员。'