出生医学证明登记表附件.doc 19页

'.附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导职务联系证件申领人姓名联系签发人姓名联系印章管理人姓名联系印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：单位盖章：填表日期：年月日. .附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：证件名称年度计划第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划出生医学证明负责人：填表人：填表日期：年月日. .附件3《出生医学证明》入库登记本单位名称：序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库存数经办人签名审核人签名. .附件4《出生医学证明》出库登记本单位名称：序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名. .附件5《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇住院病历号新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿及其父母相关信息新生儿母亲信息年龄国籍民族住址有效件类别有效件父亲信息年龄国籍民族住址有效件类别有效件领证人与新生儿关系有效件类别有效件以上容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效件复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应容须由接生人员或领证人签字确认。附件6《出生医学证明》首次签发要求. .《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、容准确。签发机构审验新生儿父母有效件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效件原件。签发时应当使用规汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息。1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿”栏可填写中文或英文。2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。二、新生儿父母信息。1.一方或双方为外籍人士的，其可填写中文或英文，其他信息填写中文。2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。3.新生儿父亲或母亲为、澳门特区和地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（）”、“中国（澳门）”和“中国（）”。4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。5.“住址”栏填写其有效件地址或现住址。6.“有效件”栏按照其提供的居民、护照、港澳居民来往地通行证、居民来往地通行证或居民户口簿等有效件的填写。7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效件原件与住院分娩登记的产妇等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。三、签发机构信息。1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。. .附件7《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲新生儿性别出生日期出生证编号领证人有效件领证人签名签发人签名盖章人签名. .附件8办理《出生医学证明》授权委托书委托人（新生儿母亲）：有效件类别：　有效件：联系：受委托人：　性别：有效件类别：　有效件：联系：委托人于　年　月　日在　　　　（新生儿出生地点）分娩，特授权委托　　（受委托人）办理　　　（新生儿）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从　年　月　日起至　年　月　日止。委托人签字：　　　受委托人签字：年　月　日　　　　年　月　日. .附件9医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记表分娩信息、婴儿及其父母相关信息婴儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克（g）出生身长公分（cm）母亲信息年龄《出生医学证明》存根粘贴处国籍民族有效件类别有效件父亲信息年龄国籍民族有效件类别有效件家庭住址领证人与婴儿关系有效件类别有效件领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”；2.婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：⑴家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或⑵婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或⑶亲子鉴定证明。以上容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注：1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效件原件并提交复印件。2.表中的婴儿及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应容须由领证人签字确认。. .附件10医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记本序号领证日期母亲新生儿性别出生日期出生证编号领证人有效件领证人签名签发人员签名盖章人员签名. .附件11亲子关系声明 （婴儿），   （性别）是（母亲）与          （父亲）亲生。母亲        出生年月       国籍      民族现居住地                    联系:父亲        出生年月        国籍      民族现居住地                    联系出生时间:     年     月     日        时出生地:       省      地    县市)      乡       村由          (接生人员)接生,与婴儿关系-----------因                                原因,未在医院出生出生时婴儿状况1、好   2、一般   3、差以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲签名        号         日期父亲签名        号         日期(或监护人签名              日期         )证明人签名               日期证明人与婴儿关系. .附件12《出生医学证明》换发申请表原证编号　新生儿　新生儿性别　新生儿母亲　有效件类型　有效件　申请换发原因　原证正、副页交回情况正页□正页和副页□领证人需提供和提交的证明材料换发后《出生医学证明》存根，原证的正页或正、副页及相关材料粘贴处1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效件原件和复印件（）4.领证人的有效件原件和复印件（）5.其他一领证人　与新生儿关系　有效件类型　有效件　以上容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日. .附件13《出生医学证明》换发登记本序号领证日期母亲新生儿性别出生日期原证编号新证编号换发原因领证人有效件领证人签名签发人签名盖章人签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. .附件14《出生医学证明》补发申请表原证编号　申请补发原因　新生儿　新生儿性别　新生儿母亲　有效件类型　有效件　办理户口登记情况□已办理户口登记□未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料《出生医学证明》存根粘贴处1.新生儿父母的书面申请（）2.原签发机构提供的签发记录复印件（）3.新生儿父母有效件原件和复印件（）4.领证人的有效件原件和复印件（）5.新生儿父母户口登记薄原件和复印件（）6.其他一领证人　与新生儿关系　有效件类型　有效件　以上容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年月日. .附件15《出生医学证明》补发登记本序号领证日期母亲新生儿性别出生日期原证编号新证编号补发原因领证人有效件领证人签名签发人签名盖章人签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. .附件16《出生医学证明》废证登记本序号日期出生证编号废证原因审核人签名经办人签名打印或填写错误遗失其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. .附件17《出生医学证明》真伪鉴定书（鉴定机构使用）新生儿证件编号签发机构名称申请鉴定的户口登记机关申请日期经办人签字负责人签字真伪鉴定结果载体鉴定结果：信息核实结果：结论：真□假□鉴定机构（盖章）年月日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假. .附件18《出生医学证明》管理使用情况年度统计表上一年库存数（1）当年申领数(2)当年使用情况　　医疗保健机构出生的签发数医疗保健机构外出生的签发数废证数合计（14）当年年底库存数（15）当年医疗保健机构活产数（16）首次签发数（3）换发数（4）补发数（5）小计（6）家庭接生员接生的签发数（7）其他情况的签发数（8）小计（9）因打印或填写错误数（10）遗失数（11）其他原因数（12）小计（13）　　　　　　　　　　　　　　　　注：本统计表的《出生医学证明》数量为芯数量，单位均为“枚”表中逻辑关系：（6）=（3）+（4）+（5）；（9）=（7）+（8）；（13）=（10）+（11）+（12）；（14）=（6）+（9）+（13）；（15）=（1）+（2）—（14）单位名称（盖章）：负责人：填表人：填表日期：年月日. .附件19《出生医学证明》管理使用情况年度统计表填报说明（按表中名次出现顺序）1．“上一年底库存数（1）”指截止上一年12月31日库存的《出生医学证明》数量；2．“当年申请数（2）”指当年申领的空表《出生医学证明》数量（本表中“当年”均指自然年度，即1月1日至12月31日）；3．“医疗保健机构出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；3.1“首次签发数（3）”指为医疗保健机构出生的新生儿第一次出具的《出生医学证明》数量；3.2“换发数（4）”指原签发机构换发的《出生医学证明》数量3.3“补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的《出生医学证明》数量；4．“医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术的服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；4.1“家庭接生员接生的签发数（7）”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的《出生医学证明》数量；4.2“其他情况的签发数（8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的《出生医学证明》数量，不包括家庭接生员接生的签发数；5．“废证数”指运输、发放、存储过程中损毁、遗失的空白《出生医学证明》或因打印、填写错误未签发的证件数量；6．“当年年底库存数（15）”指截止当年12月31日库存的《出生医学证明》数量；7．“当年医疗保健机构活产数（16）”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的活产新生儿数。.'