榆林市城镇职工基本医疗、生育保险个人登记表.doc 1页

'榆林市城镇职工基本医疗、生育保险个人登记表单位名称（盖章）：单位医保编码：个人序号：个人详细信息身份证号码（18位）贴相片处（近期一寸免冠白底彩照）姓名性别出生日期民族参保时间年月参加工作时间年月移动电话人员分类□在职□退休□困难企业退休累计参保年限年视同参保年限年实际参保年限年家庭住址□异地（安置）□医疗照顾月工资总额元所属县区县参保险种□基本医疗保险财政补助□困难县区市级财政补助类□大病医疗保险□补充医疗保险□公务员医补助□困难企业退休人员中省专项补助类□困难企业缴费□生育保险个人帐户划拨分类□40岁以下人员□41-50岁人员□51岁以上至退休年龄□退休人员备注说明：1、本表一式两份，医疗保险经办机构和参保单位各档一份。2、工资总额、填写上年度12月份工资额。3、上年11月1日至当年3月31日受理本年申报登记缴费业务。4、一寸近期免冠彩照2张。'