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'七彩管弦(四) 西洋管弦乐队由不同西洋乐器演奏者混合编成，专门演奏交响乐曲与其它管弦乐曲的组织称为西洋管弦乐队。一般来讲，交响乐团是指演奏交响音乐的大型管弦乐团组织，一般有五十至一百二十人，甚至数百人之多。 短笛短笛(Piccolo)是音域最高的木管乐器，也是交响乐队中音域最高的乐器之一。包含三个八度。由于音色尖锐，富于穿透力，有节制，审慎地使用可使整个乐队的乐声更加响亮、有力而辉煌。常用来表现胜利凯旋、热烈欢舞或描写暴风雨中的风声呼啸等。 乐器特色：音色柔和软丽，有芦笛声，适于表现田园风光和忧郁抒情的情绪。双簧管 大号大号(或低音大号)是一种管乐、管弦乐队中音域最低的铜管乐器，一八三五年德国人魏普莱西特发明。大号的音色非常的深厚，在乐队中担当最低音声部，为了步行及携带方便，通常使用背带把大号抱在胸前演奏。 小号音色强烈、锐利、极富辉煌感，声音嘹亮、清脆、高亢，具有高度的演奏技巧和丰富的表现力；是铜管族中的高音乐器，既可奏出嘹亮的号角声，也可奏出优美而富有歌唱性的旋律。小号使用弱音器可增加神秘色彩。小号音色明朗响亮，非常锐利。不仅可以演奏振奋人心的旋律，而且能够演奏抒情的优美乐段。因此无论是交响乐团还是军乐团或者爵士乐团，它都是常见乐器。小号的中音区与高音区是最有表现力的音区，中音区力度变化幅度最大，低音区发音软弱，可以强奏，但需要特殊技巧，高音区效果最好，但音量不很大。 长号长号是一种古老的铜管乐器，考古学家发现它起源于公元前十七年。因为它没有活塞装置，而是靠内外二副套管的伸缩来决定音高的，故又名“伸缩号”、“拉管”。音色高亢，辉煌，庄严壮丽而饱满，声音嘹亮而富有威力，弱奏时又温柔委婉。其音色鲜明统一，在乐队中很少能被同化，甚至可以与整个乐队抗衡。能演奏半音音阶和独特的滑音。常演奏雄壮乐曲的中低音声部。军乐队中是用来演奏威武的中低音旋律的主要乐器。，同时还大量用于爵士乐队，被称为“爵士乐之王”。 圆号圆号，唇振动气鸣乐器。又称法国号。铜管乐器，铜制螺旋形管身，漏斗状号嘴，喇叭口较大。圆号被称作交响乐中的乐器之王。圆号虽属于铜管乐器但不但能吹出铜管嘹亮的声音还能吹出木管的柔美之音。圆号声音柔和、丰满，和木管、弦乐器的声音能很好地融合。在交响乐队中，通常使用4支圆号。 小提琴小提琴（violin）是一种擦奏弦鸣乐器。它的发音近似人声，适于表现温柔、热烈、轻快、辉煌以至最富于戏剧性的强烈感情。如果说钢琴是“乐器之王”，那么小提琴就是乐器中的“王后”了。 中提琴擦奏弦鸣乐器。提琴族中的中音乐器，外形及结构与小提起基本相同，只是形体略大。琴身长度一般为42.5厘米。中提琴的音色比小提琴更厚实、温暖而丰满，指法和运弓与小提琴基本相同。作为独奏乐器，它缺少小提琴的辉煌性和大提琴的浑厚有力的音响，并且不如小提琴和大提琴那样在演奏协奏曲时可以和乐队进行较量。 大提琴大提琴是管弦乐队中必不可少的次中音或低音弦乐器。类似小提琴，但琴身大很多，标准高约48英寸(就是1.2米左右），琴弓稍粗且短，定弦比中提琴低八度。琴身：木制结构，以槭木和云杉为原材料配合制造的音色最佳；琴弦：金属丝；琴弓：马尾。 低音提琴低音提琴，擦奏弦鸣乐器。又称倍大提琴。提琴家族中体积最大、发音最低的弓弦乐器。它是乐队中音响的支柱，基本节奏的基础。低音提琴约有180～220厘米高，下端有一支柱，形似大提琴。演奏时要将琴放在地上，立着或靠在高凳上演奏。低音提琴是四度定弦，4根弦分别是E、A、D、G，为了避免在低音谱表上过多地加线，其音响比实际记谱低1个度。 色彩乐器组钢琴竖琴 第九十四交响曲音乐故事海顿第94号交响曲是约瑟夫·海顿十二首伦敦交响曲的第二首，于1792年3月23日在伦敦汉诺威广场音乐厅首演。据说因为当时的观众聆听演奏会时，总是一不小心就睡着了，因此海顿谱了这首曲子。演奏到第二乐章时，睡着的观众总是被这巨大的声响给吓醒，借此提醒观众不要睡着了。因为第二乐章里力度戏谑的强烈变化，所以作品又名惊愕交响曲海顿是奥地利著名作曲家，又被称为“交响乐之父”。他最大的贡献是，把交响乐固定成为四个乐章，给了交响乐一个基本格式。，传说当时伦敦的贵族是音乐会的常客，但是他们来听海顿的音乐会只是为了表现自己所谓的高雅品位，在那里附庸风雅，每每在乐队演奏时打瞌睡。海顿知道后非常生气，于是他就写了这部《惊愕交响曲》。新作品演奏那天，音乐厅座无虚席，大家都想见识一下这是什么音乐。乐曲的第一乐章速度很快，感觉轻巧流畅。第二乐章速度变慢，开始部分是弱起，非常轻，没有什么变化，听众十分轻视这种催眠似的音乐，觉得和海顿以往的作品没什么区别。贵族们又在昏昏欲睡，刹那间乐队用最大的音量演奏，爆发出强烈的声音，定音鼓猛烈地敲击，模仿惊雷的声音，狠狠地将打盹的贵族吓了一跳。乐曲第三乐章是小步舞曲，轻快活泼，音乐诙谐富有活力。第四乐章速度变得更快，好像是人们在欢快地舞蹈。乐曲演奏完了，贵族们出了丑，海顿很快活，傻了眼的贵族被惊醒之后，也哈哈大笑。此后人们就把这部作品称为《惊愕交响曲》。 第九十四“惊愕”交响曲 主题用最单纯的民歌风格，听起来像一首童谣，小提琴轻柔地奏出后，声音更轻地重复一遍，乐队突然爆发出一个响亮的和弦，让人猛地惊醒，这就是“惊愕”。乐队编制编辑全曲采双管编制；为木管与铜管乐器。木管组2支长笛2支单簧管2支双簧管2支大管铜管组2支圆号2支小号打击乐组2个不同音高的定音鼓弦乐组第一小提琴第二小提琴中提琴大提琴低音提琴 奥地利作曲家，欧洲古典音乐的奠基人之一，一生创作了大量各种体裁的音乐作品，其中仅交响曲就超过一百首。主要有《惊愕》《告别》《伦敦》等。此外还创作了清唱剧《四季》，室内乐《皇帝四重奏》等。 西洋管弦乐队的分类弦乐器组小提琴、中提琴、大提琴、低音提琴木管乐器组短笛、长笛、双簧管、单簧管、大管铜管乐器组圆号、长号、小号、低音号打击乐器组定音鼓、大鼓、小鼓、铃鼓、响板、三角铁等有的乐队还根据所演奏的作品的需要，增设一个色彩乐器组组成五个部分。 长笛双簧管单簧管大管木管组短笛 小号长号圆号大号铜管组 弦乐组小提琴中提琴大提琴低音提琴 打击乐器组定音鼓锣架子鼓三角铁钹铃 小鼓大鼓木琴响板铃鼓木鱼 谢谢 吞咽障碍的康复评定与治疗 一、概述吞咽障碍多见于脑损伤患者，临床表现为液体或固体食物进人口腔，吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、硬噎，可引起营养不良、脱水、心理障碍、吸人性肺炎、窒息等并发症，是导致脑损害患者生存质量下降、病死率升高的重要因素 吞咽中枢的部位 吞咽反射的病理生理机制 二、吞咽障碍的评定评定的目的：确定摄食途径：经口有无吞咽困难；为什么发生吞咽困难哪些器官异常；鼻饲经皮内镜下胃造痿术(PEG)。评定的步骤与方法：首先要详细询问病史，其次要详细查体，了解吞咽障碍发生的时问、程度及其与进食的关系，观察患者的姿势控制、口舌感觉、运动功能和咽反射状况。 （一）、临床评估通过患者主观上对吞咽困难和相关病史的描述及详细的临床检查，确定吞咽功能和结构损伤，明确吞咽困难的程度及原因，判断患者能否经口进食及接受进一步仪器检查。临床评估主要包括:洼田饮水试验冰水试验修订饮水试验反复唾液吞咽试验进行咽反射及敏感度试验: 洼田饮水试验通过观察所需饮水时间及呛咳等情况，将吞咽功能分为5级，该试验能较准确地发现口腔期的异常，目前临床应用较普及。 冰水试验可用于评估口的运动，观察有无吞咽困难指征。 修订饮水试验用冷水试验，根据吞咽动作的有无、呼吸状态及有无呛咳或噎塞分为为5级。 反复唾液吞咽试验检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成，观察30秒反复吞咽唾液，通过头上抬次数评价。 咽反射及敏感度试验测试者用棉棒擦咽后壁，通过患者的反应判断咽反射的强弱，咽反射结合饮水试验，可提高误咽风险的预测水平。 （二）、功能检查①录像X射线造影吞咽检查②电视内窥镜吞咽检查③咽下压检查④肌电图检查⑤脉冲血氧定量法⑥超声波检查⑦吞咽动作仪评估 录像X射线造影吞咽检查从口咽至食管上段的吞咽过程十分迅速。食团通过咽部的时间仅约0.75s，故利用VFS可详细观察吞咽各期的运动情况(如口腔期的咀嚼、舌肌运动、内容物运送、控制等；咽期的时序性、协调性、肌肉‘阮缩力、喉移动及会厌放置等)，评定吞咽障碍的部位及程度，是吞咽障碍评定的”金标准”。观察误吸不会漏诊，尤其是沉默性误吸，有文献报道沉默性误吸的发生率为30％一50％，有的甚至更高。 因该方法对吞咽各期的运动状态、结构、残留、通过时间等有精确、客观的评价，有学者认为是诊断吞咽障碍的金标准。但是也有专家对此检查的重复性、可信性提出异议。但建议有条件的医院最好应用此评价方法，尤其是治疗效果不佳者，应用此评价方法可进一步明确障碍点。 电视内窥镜吞咽检查该方法是在局麻下，电视内窥镜沿一侧鼻腔插人到口咽部，对吞咽功能及舌、软愕、咽、喉的解剖结构进行评定。其优点是通过直接观察食物进人气管，准确评估误吸的严重程度，不同程度的患者都可检查且无放射危害，尤其是可动态观察软愕运动、声带的闭锁及咽、喉部反射;其不足是不能检查吞咽时间、喉头上抬情况、食管及环咽肌的结构与功能。 咽下压检查该检查可以在定量评定咽喉和食管对食团推进力的同时，评价食管上下括约肌的功能状态。 肌电图检查直接评估口咽部神经肌肉功能，并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽功能训练，是一种无创性的检查方法。 血氧饱和度测定该法无创，无放射损伤，可重复操作，是一种较可靠的吞咽误吸的检查方法。一般以血氧饱和度下降2％作为误吸的预测标准，综合临床吞咽评估和血氧饱和度检查可提高准确率。建议急性脑卒中患者行饮水吞咽评估，同时监测血氧饱和度。 超声波检查通过超声探头对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析。有研究认为如果该检查与录像X射线造影吞咽检查结合，对任何时期的吞咽困难均可作出定性与定量评定。 吞咽动作仪评估由台湾李志明等利用微动开关研制开发，通过检测受试者咽喉的动作和舌下肌的运动情况，计算出食团通过舌后至咽喉上举的时间，定为吞咽激发时间，与正常值比较以确定有无吞咽困难。 三、吞咽障碍的治疗吞咽障碍治疗时首先要明确患者自身的意识状态，有无口腔、面部的感觉障碍，愕部的控制情况，舌的运动以及有无反射，从这些结果来决定必要的训练和食块的形态。体位与代偿策略直接策略间接策略理疗、高压氧同时要注意口腔护理和全身状况的改善。 (一)体位与代偿策略1、口腔，咽期同时存在功能障碍时，开始时一般取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起，辅助者位于病人健侧。此体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，并可减少鼻腔返流和误咽的危险。如为坐位，应使其躯干前倾20度，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌张力升高，喉上抬。使食物易进入食道，防止误吸，易诱发吞咽反射，进食时身体向健侧倾45度，使健侧的咽部扩大，便于食物进入。另外，颈部向患侧转90度，不但使健侧的咽部扩大，而且还减少梨状隐窝残留食物。 2、体位补偿指吞咽时采用的姿势与方法。通过改变事物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全。(1)转头法：即头转向患侧，使食物绕过喉前侧，可除去咽部两侧梨状窝的残留食物。(2)下颌下降姿势：能扩大会厌谷的空间，使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。(3)点头样吞咽：会厌谷是易残留食物的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。(4)交互吞咽：不同形态的食物交替吞咽，有助于除去咽部残留物。(5)随意性咳嗽：使进入气道内的食物被咳出来。 (二)直接策略即食团性质。食物的选择很重要，在餐前30分，做好进食准备，环境要安静、舒适、明亮。选择患者易接受的食物：如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，做成糊状。有粘性、不易松散，通过咽部及食道时不在粘膜上残留，降低误吸率。碳酸饮料或果汁比纯水的误吸率低，对不能耐受碳酸饮料者，应使用汤勺进食较浓稠的流质食物，这种情况下一定要注意患者液体摄人量不足的问题。 摄食训练方法躯干上抬30度，仰卧位，头部前屈，给予患者易于吞咽的食物，如菜泥、果冻和蛋羹等，每次摄人量以1/2汤匙(1-4ml)开始，然后酌情增加到1汤匙，进食速度以30分钟内摄入70%的食物量(首次食物量为50-100ml，随着吞咽功能的改善可逐渐增加)为宜。每次进食吞咽后，嘱患者反复做8次空吞咽动作，使食物全部咽下，以防误吸入气管，该方法还能起到诱发吞咽反射的作用。 （三）间接策略对口腔段障碍者首先行颈、颊、和咽部的冰按摩。然后行相应部位的活动。对咽段障碍行空气或唾液咽下训练＼呼吸训练、咳嗽训练等。此外还有多种间接方法。基础训练：包括舌肌、唇等吞咽肌的功能训练。如吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮等动作。 1、唇闭合减退的训练：唇缩回(抿嘴)；撅嘴；用力闭唇及增加唇闭合时间，2周后，患者应习惯正常唇闭合。 2、面颊张力减退及下颌的训练：快速圆唇和唇回缩；同上，但每个动作保持1秒钟；然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天3次。 3、腭咽闭合减退的训练：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；将吸管插入玻璃杯中吹气；反复发”kf．、”a”音。 4、舌运动障碍的训练：即舌操，训练舌向各个方向的运动。舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻地进行被动运动。由于舌肌运动协调性改善。保证了食物充分地推进咽部。 5、吞咽反射延迟的训练：温度刺激一将长柄喉镜置冰水中10s(或冻冰的棉棒)，取出后，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。粘膜接触一用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙，牙龈和舌根，诱发干吞咽。压力刺激一用压舌板或勺子轻压舌前l／3。 咽部冷刺激法用冰冻的棉棒触压前愕弓、后愕弓、软愕、咽后壁及舌后部，以提高对食物的敏感度，能有效地强化吞咽反射，可使之易于诱发有力的吞咽。 6、气道保护障碍的训练：包括咳嗽反射减弱及加强呼吸力量。 7、声门上吞咽(supraglotticswallow)是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退和咽收缩减退的病人有帮助。有报道此方法可导致心脏猝死、心律失常，尤其对有冠心病等心脏病患者禁做此手法。笔者认为脑中风病人多有发病高危因素，易合并心血管病，一定要仔细询问病史，治疗师与康复医师要多沟通。 8，门德尔松手法(Mendelsohn’smaneuver)是为延长环咽部开放时间而设计的。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。 （四）、其他方法心理支持治疗针刺疗法低频脉冲电治疗球囊扩张治疗高压氧治疗 针刺疗法主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复，具有疗效好、费用低、副作用少、危险性小等优点，但各报道疗效评价方法不统一，疗程统计不确定，很难对其结论做科学客观的评判。 低频脉冲电治疗其主要机制为：脉冲时间为50娜的三角波可选择性地作用于损伤肌肉，引起局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与舒张可使食物进人食道相，以适量的食物进行训练，能重新建立吞咽反射的皮层控制功能;可促进组织血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善或恢复吞咽功能。'