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'很漂亮!!个人简历PPT模板 自我介绍 我的心愿填写你的心愿 我的照片 结束语 中医内科学 第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘 学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。 脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。 脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。 依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。 第九节便秘概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】 概述便秘的概念：便秘是指大便排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。 便秘源流《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。如《素问·厥论》日：“太阴之厥，则腹满腹胀，后不利。”《素问·举痛论》日：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”汉代张仲景则称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关。在治疗方面，张仲景提出了便秘有寒、热、虚、实不同病机，创制了苦寒泻下的承气汤、温里泻下的大黄附子汤、养阴润下的麻子仁丸、理气通下的厚朴三物汤内服以及蜜煎导、猪胆汁导等外治通便法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。 隋代巢元方《诸病源候论·大便病诸候·大便难候》日：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也。”又云：“邪在肾亦令大便难。”“渴利之家，大便亦难。”指出引起便秘的原因很多，与五脏不调、阴阳偏盛、虚实寒热均有关系。元代朱丹溪认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。明代张景岳把便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火是阴结。清代陈士铎《石室秘录·大便秘结》日：“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》则强调：“大便秘结，肾病也。”以上指出大便秘结与肺、肾均有密切关系。 西医学中的功能性便秘、肠易激综合征、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病引起的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。 【病因病机】便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚及感受外邪。病机主要是大肠传导失司。 (一)病因1．饮食不节饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结。或恣食生冷，致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。2．情志失调忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。3．年老体虚素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则致阴阳俱虚。阴虚则肠道失荣而更行干枯，导致大便干结，便下困难；阳亏则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。4．感受外邪外感寒邪则可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。或热病之后，余热留恋，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，而致大便干燥，排便困难。 (二)病机便秘的病位主要在大肠，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑关系密切。基本病机为大肠传导功能失常。如胃热过盛，津伤液耗，肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，腑失通利；肾阴不足，则肠道失润，肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通。故皆可影响大肠的传导，而发为本病。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，损及肾阴，致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，多易受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳虚阴寒凝结者，如温燥太过，津液被耗，或病久阳损及阴，则可见阴阳俱虚之证。 【诊断】1．主要表现为排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排便无力，出而不畅。2．常伴腹胀、腹痛、头晕、脘闷嗳气、食欲不振、夜寐不安、心烦等症。3．发病常与感受外邪、饮食情志、久病失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。大便常规、直肠指检、肠镜、钡剂灌肠有助于诊断。 【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实大便坚硬，排便困难，腹胀腹痛，暖气频作，面赤口臭，舌苔厚，脉实者为实；粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，潮热盗汗，舌淡苔白者为虚。2．辨寒热大便干燥坚硬，便下困难，面赤身热，心烦不安，肛门灼热，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数或弦数者属热；大便艰涩，难以排出，喜温恶寒，四肢不温，舌质淡，苔白腻，脉沉紧者，属寒。 (二)治则治法便秘的治疗以通下为原则，并根据不同病因病机选取相应的治疗方法。实证以祛邪为主，据热秘、冷秘、气秘之不同，分别施以泻热、温通、理气之法，辅以导滞之品，邪去便通；虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治。正如《景岳全书·杂证谟-秘结》云：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。” (三)分证论治1．实秘(1)肠胃积热症状：大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数。病机析要：肠胃积热，劫灼津液，肠道津液枯燥，故大便干结，腹中胀满；积热熏蒸于上，故口干口臭；热盛于内，故面红身热，心烦不安，汗出，时欲饮冷；热移膀胱，故小便短赤。 治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸。常用火麻仁润肠通便；大黄通便泄热；杏仁降气润肠；白芍养阴和里；枳实、厚朴下气破结。大便干结加芒硝软坚通便；舌质红苔干，便结不通，可用增液汤增水行舟；心烦易怒，面红身热，耳鸣，加芦荟、栀子，或合用更衣丸、当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血加地榆、槐花。 (2)气机郁滞症状：大便干结，欲便不出，腹中胀满，胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气。舌苔薄白，或薄黄，或薄腻，脉弦。病机析要：气机郁滞，大肠传导失常，故欲便不出，腹中胀满；腑气不通，则气不下行而上逆，故胸胁满闷，嗳气呃逆；糟粕内停，脾气不运，故肠鸣矢气，食欲不振。 治法：顺气导滞，降逆通便。方药：六磨汤。常用木香、乌药行气；沉香降气；大黄、槟榔、积实破气行滞。大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；腹部疼痛甚加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火，口苦咽干，苔黄，脉弦数，加栀子、龙胆清肝泻火；七情郁结，忧郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；跌仆损伤或术后肠粘连，宜加活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍；由于肺气不降所致者，可用苏子降气汤加火麻仁、杏仁等降气通便。 2．虚秘(1)气虚便秘症状：大便并不干燥，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。病机析要：肺脾气虚，运化失职，大肠传导无力，故临厕努挣乏力，难以排出；肺气康，故便后乏力，汗出气短；脾气虚，化源不足，故面白神疲，肢倦懒言。 治法：补气健脾，润肠通便。方药：黄芪汤。常用黄芪峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。气虚下陷而脱肛者，可加升麻、柴胡、人参协同黄芪以益气升陷；大便燥结难下加杏仁、郁李仁滑肠通便；伴肺虚久咳短气者，加生脉饮及紫菀、白前。 (2)血虚便秘症状：大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩，心悸气短，失眠健忘，或口干心烦，耳鸣，腰膝酸软。舌淡苔白，或舌质红少苔，脉细或细数。病机析要：血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩，故大便于结，努挣难下；血虚不能下荣，故面色苍白，头晕目眩；心血不足，故心悸气短，失眠健忘；因血少致阴虚内热，虚热内扰，故口干心烦；肾阴耗则出现耳鸣，腰膝酸软。 治法：养血润燥，滋阴通便。方药：润肠丸。常用当归、生地黄补血养阴；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳破气下行。腹胀脘痞明显，加厚朴行气；血虚有热，口干心烦，舌质红，苔少，脉细数，宜加何首乌、玉竹、知母清热生津养阴；若津液已复，而大便仍干结如球者，可用五仁丸润肠通便；阴虚内热，潮热盗汗可选用增液汤以滋阴通便；年老阴血不足加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；若大便干结难排，加生大黄(后下)以助通便，急下存阴。 (3)阳虚便秘症状：大便艰涩，排出困难，面色胱白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛拘急，或腰膝酸冷。舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟。病机析要：阳气虚衰，阳虚寒凝，大肠传导失常，故大便艰涩，排出困难；阳虚内寒，温煦无权，则面色晄白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长；阴寒内盛，寒主凝敛收引，故腹中冷痛拘急；肾阳虚，故腰膝酸冷。 治法：温阳通便。方药：济川煎。常用肉苁蓉温补肾阳，并能润肠通便；当归养血和血润肠；牛膝强腰肾，善于下行；枳壳宽肠下气；升麻轻宣升阳；肉桂温阳散寒。气虚者，加黄芪、党参益气；阳虚寒凝，便秘积滞，腹中冷痛拘急，可选用温脾汤或更衣丸、半硫丸温里散寒，通便止痛。 【预防调护】便秘患者应注意避免过食辛辣、油炸、寒凉和生冷之品，勿过度吸烟与饮酒，多食粗粮蔬菜、水果，多饮水。避免久坐少动，宜多活动，以疏通气血；养成定时排便的习惯，避免过度刺激，保持精神舒畅。便秘不可滥用泻药，使用不当，反使便秘加重。本病日久，腑气不通，可引起腹胀腹痛，满闷嗳气，食欲减退，头晕头胀，睡眠不安等症，故治疗宜早，若早期积极治疗，并结合饮食、情志、运动等调护，多能在短期内治愈；排便时应避免过度努挣，因其可引起肛裂、痔疮。 【结语】便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出现，亦可并发于其他疾病。引成便秘原因很多，当根据其发病原因和临床表现，分辨虚实。实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚则用温阳通便之法。便秘的治疗，应注意辨证求因，审因论治，切不可一并通下，并应结合饮食疗法、生活调适等，均有利于便秘的治疗与恢复。'