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简谈半夏泻心汤与“寒热错杂”范文东
“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”(149);《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”(《呕吐哕下利病脉证治第十七,10》)。
[讨论]:1半夏泻心汤证的病机是什么?脾胃虚弱,邪热壅滞,脾胃升降失常
脾胃虚弱从何而来?临床误治,(就像149条,少阳病误用攻下法)损伤脾胃;先天脾胃虚弱(先天禀赋不足,或基因学说);饮食不节、不洁伤脾胃;药物伤脾、手术伤脾胃;情志伤脾胃,过思伤脾胃;劳倦内伤等都可导致脾胃虚。
壅滞的邪热是单纯的热邪还是湿热?后世认为半夏泻心汤等主要用于湿热病证。元·戴元礼认为:“泻心诸方,取治湿热最当。”;李时珍《本草纲目》“用泻心汤亦即泻脾胃之湿热,非泻心也。”;叶天士《临证指南医案》“苦降能清热除湿,辛通能开气泄浊”,并指出“湿热非苦辛寒不能”;吴鞠通《温病条辨》中治暑湿痞证,用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁。
在分析其病机时指出为邪热阻滞,邪热亦包括湿热在内。从方测证,方中黄连、黄芩苦寒清热,亦可清热燥湿,所以无论邪热、湿热均可治。
壅滞的邪热从何来?外邪入里:(就像149条,少阳邪热内陷);病从口入:热性食品;嗜食烈酒浓茶、辛辣食物、肥甘厚味情志内伤,郁而化热;脾虚气机不畅,运化失司,湿热内生。
2、本证的主证是什么?《伤寒论》中半夏泻心汤的原文仅此一条,对其适应症的描述,也只有“满而不痛”。结合《金匮》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”。(1)有邪热阻滞的“心下痞”;(2)胃气不降的恶心、呕吐、嗳气等;(3)有脾气不升的肠鸣下利或大便干湿不调。
3、如何理解半夏泻心汤的寒热错杂证?是否因方中用芩连之苦寒,半夏、干姜之辛温,寒热并用而谓之寒热错杂呢?“寒热错杂”缘于柯韵伯《伤寒来苏集》提出“寒热之气互结”。应理解为虚实夹杂,虚当是脾胃虚,实为邪气(热邪)阻滞,导致脾胃功能失调的病变。
仲景治疗纯胃热,用泻心汤(大黄、连、芩);治疗脾胃虚寒,用理中(参、术、干姜、草);治疗二者兼而有之者,用半夏泻心汤(连、芩、半夏、干姜、参、草、枣)。连、芩清泻邪热,干姜、半夏和胃气,参、草、枣补脾气。
3、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证三者之间的联系。“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”(157)“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”(158)
半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证三者之间有共同的病机、临床表现与治则。不同的是,在半夏泻心汤证的基础上,若兼水饮内停者用生姜泻心汤;若兼胃气重虚者,用甘草泻心汤。
[临床应用]a.消化系统:慢性胃炎(浅表性胃炎,萎缩性胃炎,肥厚性胃炎),消化性溃疡,消化不良,胃下垂,胃肠神经官能症,慢性肠炎,结肠炎,幽门螺杆菌相关性胃炎、急慢性胃肠炎等。常加藿苏梗;青陈皮;麦谷芽;砂仁、白蔲仁;甘松等。或合四逆散。
消化道肿瘤胃癌食道癌手术后肠癌手术后
治疗慢性胃炎等,半夏泻心汤常加枳术汤;藿苏梗;青陈皮;麦谷芽;砂仁、白蔲仁;甘松等。或合四逆散。
[临床应用]b.妊娠恶阻c.失眠.半夏泻心汤治疗因脾胃不和所至的失眠。此型多兼见胃脘胀痛、嗳腐吞酸等。治宜调和脾胃以治其根本。《内经》半夏秫米汤、《千金要方》的温胆汤等可见,用半夏为主药治疗失眠,古已有之。
d.口腔炎,口腔溃疡.复发性口疮是口腔多发病,每因精神因素、神经内分泌因素、胃肠功能乱、自身免疫性疾患、细菌、病毒感染、微量元素缺乏等导致舌体或膜甚至咽喉部溃疡,伴有舌痛难忍,进食困难,心烦失眠,咽干口燥,反复发作。
e.白塞氏综合证Behcet’ssyndrome,Oculo-oral-genetalsyndrome(口、外生殖器、虹膜炎为主要表现的三联综合证。1937年由土耳其皮肤病专家Behcet首先作为一种独立的疾病报导)白塞氏综合证在《金匮要略》中称狐惑病。“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶问食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之”(《百合狐惑阴阳毒病脉并治第三》+)
附:半夏泻心汤的其它两个类方证一是黄连汤证:“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。“(173)条文中的“胸中”与“胃中”是指上下部而言。热邪偏于上,包括胃脘,上至胸膈,故称“胸中有热”;“胃中有邪气”,是指腹中有寒邪,所以腹中痛。
本证以黄连清胃中之热,干姜、桂枝温肠中之寒,参、枣、草补中和胃,半夏辛温止呕,胃肠功能复则呕吐复痛自愈。本方与半夏泻心汤的区别,我认为可以从煎服法来看,本方是只煎一次,昼三夜二,偏重于止呕。临床应用与半夏泻心汤大同小异。
二是干姜芩连人参汤证:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”(359)《医宗金鉴》:《经》曰,格则吐逆。格者,吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。本自寒格,谓其人本自有朝食暮吐之病也。……当以理中汤温其太阴,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,则非寒格,乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄芩降胃火也。
本证亦主胃热脾寒,上热尤甚,其主症当是“食入即吐”。正如《长沙方歌括》“芩连苦降借姜开,济以人参绝妙哉,四物平行各三两,诸凡拒格此方该”。陈修园经验“若汤水不得入口,去干姜,加生姜汁少许徐徐呷之,此少变古法屡验。”
关于半夏的品种半夏包括生半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、京半夏、仙半夏、青盐半夏、竹沥半夏、苏半夏。另外,还有醋制半夏、胆制半夏等多个品种。
生半夏,不用炮制辅料,将原药材拣净杂质,筛去灰屑即可。法半夏,是生半夏用甘草15%,生石灰10%为辅料,经过炮制而得。清半夏,是生半夏用20%的白矾为辅料经过炮制而得。姜半夏,是生半夏用生姜25%,白矾12.5%为辅料经过炮制而得。
生半夏,辛温有毒,生用对口腔、喉头和消化道粘膜有强烈刺激性,可致上述部位肿胀,疼痛,失音,流涎,呼吸困难,甚至窒息而死。偏重于祛风,散瘀,消疖肿,多外用。内服用于治疗恶性肿瘤。姜半夏,善于和胃止呕,祛寒痰,镇咳,蠲饮。如小半夏汤。法半夏,温性低,长于祛痰止咳,除湿浊等。清半夏,长于清风痰,化饮,散胸痞,降逆止咳。如:半夏白术天麻汤中的半夏就用清半夏为佳。
京半夏,是生半夏用芒硝,姜粉,麻黄,桂支,小茴香,南坪细辛,石灰15%,甘草,皂角,白矾为辅料经过炮制而得。京半夏,偏重于健胃化痰。如:半夏泻心汤中的半夏就要用京半夏为好。仙半夏又名仙露半夏,为生半夏用甘草、五味子、青陈皮、枳壳、枳实、川芎、沉香等14味中药煎汁浸泡,待药汁吸干,再烘干入药者。仙半夏毒性降低,理气化痰作用增强。青盐半夏又称盐半夏,为清半夏用青盐水浸拌,晒干入药者。青盐半夏毒性降低,清热化痰作用增强。多用于治疗瘰疬痰核、梅核气等病症,可收消痰散结之功。
竹沥半夏为清半夏用鲜竹沥淋洒拌匀,待竹沥被吸尽,晒干入药者。竹沥半夏清热化痰止咳作用增强。宜用于胃热呕吐,或肺热咳痰、黄稠而黏,或痰热内闭、中风不语等证。苏半夏又称苏夏,为清半夏再经加生姜、朴硝、甘草、皂角在水中浸泡取出,再用甘草、青盐、党参、川贝等进一步加工,晾干入药。苏半夏降气化痰平喘作用增强,适用于脾胃不和,夜卧不安,或小儿食滞痰阻、咳喘呕逆。另外,还有醋制半夏、胆制半夏等多个品种。
水半夏—半夏的伪品水半夏,具有燥湿化痰止咳之功,但无降逆止呕之效。多用于治疗咳嗽痰多、支气管炎。化痰止咳水半夏可代替半夏。用于降逆止呕,消痞散结时水半夏不能代半夏用。 水半夏是半夏和法半夏的伪品。
【讨论】半夏能否与附子同用?十八反歌:“本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。”说:乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。《中药学》教材:川乌【使用注意】“不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用。”附子【使用注意】“反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。”
仲景就有附子与半夏同用的例子《腹满寒疝宿食病脉证治第十》“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”。附子粳米汤(附子、半夏、甘草、大枣、粳米)《腹满寒疝宿食病脉证治第十》“寒气厥逆,赤丸主之。”赤丸(茯苓、乌头、半夏、细辛(《千金》作人参))
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