临床用血技术规范课件PPT 110页

'临床输血规范解读刘倍金 临床输血规范的依据《中华人民共和国献血法》全国人大通过1998.10.1实施《临床输血技术规范》卫生部颁布2000.10.1起实施《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）自2012年8月1日起施行。 一、临床输血的认知二、临床输血的管理 世界输血发展史1628年-英国医生威廉.哈维发现了人体血液循环系统1665年英国罗维尔医生完成了首例动物间输血试验，1667年-法国御医丹尼斯成功地将羊血输入人体，但后来有很多不成功案例，1678年医生协会禁止了输血疗法，次后150年输血只是理论上的探讨1818年-英国产科医生布伦德尔首次成功地人血直接输给另一个人。11例成功救活5例大出血产妇，开创了直接输血法。 1901年奥地利医生卡尔.兰德斯坦纳发现了人类最初的三种血型（基于红细胞上存在的不同物质）A型、B型和C型(O)；1902年他的助手发现人的第四种血型-D型(AB)；1939兰茨泰纳和助手们共同发现了Rh血型系统，获得诺贝尔奖，被誉为血型之父，2004年将他的生日定为世界献血者日6月14日。1907年-Hektoen建议献血者和受血者之间的交叉配血提高输血安全性。ReubenOttenberg完成了首例使用血型和交叉配血的输血实验 1908年-法国外科医生卡雷尔用外科缝合线将献血者的血管动脉和受血者的血管连接起来，这一并不可行的输血方法却为后来成功的器官移植奠定了基础。1915年美国纽约的卢因森论证了使用柠檬酸钠作为抗凝血剂，把当时受血者和献血者必须在同一时间、同一地点的输血操作转变为我们今天使用的血库系统。还证明加了抗凝血剂的血液进行冰冻储存的可行性。 1950年采用塑料袋采集血液，塑料袋取代了易碎的玻璃瓶，使血液采集系统能够安全容易地从全血单元中制备出多种血液成分。60年代末70年代初成分输血真正发展起来。1971年美国开始进行献血员的乙肝表面抗原检测，1990年陆续开展其他传染病检测。 血源：自体输血、异体输血血液成分：输全血、成分输血输血方式：加压输血、加氧输血、置换输血、常规输血输血种类 新鲜全血、保存全血过去常用的输血方式现适应症较窄：既需补充红细胞，又需补充血容量体外循环；换血，如治疗新生儿溶血病；大出血患者全血输注 血液离体后即发生“保存损害”全血并不全血小板4℃12h丧失大部分活性丧失全部活性24h4℃FV、FVIII活性丧失50％1d－3d4℃4℃4-8h丧失全部活性24h4℃丧失大部分活性中性粒细胞 大量输全血可使循环超负荷（250ML每袋）;输入越多，患者代谢负担越重;除RBC外，其余成分均达不到治疗浓度；不良反应多（血浆蛋白种类多)，易产生同种免疫；全血中的WBC是传播血源性病毒的主要媒介。全血输注的缺点 成分输血成分输血：就是把全血用物理或化学的方法分离，并制成各种比较浓和较纯的制品供临床使用 成分输血种类红细胞制剂：浓缩红细胞、红细胞悬液、少浆血、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞等白细胞制剂：浓缩白细胞血小板制剂：富血小板血浆、浓缩血小板、机分血小板血浆制剂：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆冷沉淀 广义成分输血广义的成分输血除了上述五类外，还包括：血浆蛋白制品：如人血清白蛋白、血浆蛋白溶液、正常免疫球蛋白、静脉注射免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白（抗狂犬病、抗破伤风、抗乙肝等），凝血酶原复合物、抗血友病球蛋白、血红蛋白溶液及珠蛋白和某些酶类等从白细胞中分离的转移因子、白细胞介素、干扰素、免疫核糖核酸。从血小板中制备的血小板β球蛋白、血小板第4因子、血小板反应蛋白等。 成分输血的优越性提高疗效：成分输血血液成分浓度大，效价高，输注后可显著提高疗效减少反应：可避免输入不必要的血液成分所致的输血反应合理使用：一血多用既节省血源，又减轻个人与社会的经济负担，还对献血者和患者的健康有益。 血液制剂外观无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度乳糜，储血容器无破损，采血袋上保留至少20cm分段热合注满全血的采血管。（收血、发血、取血、输血核对的内容） 红细胞输注原则:是输注红细胞使患者的Hb浓度维持在不出现贫血症状的最低水平红细胞制品包括：红细胞悬液、浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、年轻红细胞 红细胞输注剂量？成人输注约7ml/kg,儿童6ml/kg2单位红细胞可提升10g/LHb手术病人Hb达到100g/L以上即可慢性贫血使Hb达到60～80g/L以上即可 红细胞悬液定义：是全血中尽量移除血浆后的较高浓缩红细胞。容量：150ml-200mlRBC压积：0.50-0.65,血红蛋白15克/100ml(不少于45克/单位)绝大部分抗凝剂和“保存损害产物”去除，所含WBC与PLT碎屑比全血少，不良反应少。适应症：同时需纠正贫血和血容量的患者血容量正常的慢性贫血，外伤或手术引起的急性失血，心、肾、肝功能不全及儿童慢性贫血等 浓缩红细胞容量：120ml浓缩红细胞Hct为0.650～0.80L/L特点：浓缩红细胞容量小、携氧能力强；减轻输血后循环负荷；抗凝剂、乳酸、钾、氨较全血少；心、肝、肾毒性较小。适应症：血容量正常的各种慢性贫血，如AA、慢性消化道出血、CO中毒各种原因引起的失血和手术用血，或择期手术的贫血病人；尤其适用于有肝、肾、心功能不全及年老体弱、婴幼儿患者 少白细胞的红细胞采用不同速度离心法或特制的尼龙、棉花纤维过滤器，按照不同需要制成少白细胞的红细胞制品为防止因多次输血反应引起的发热反应，红细胞制品中WBC<2.5ⅹ108/L；为防止巨细胞病毒感染或HLA同种免疫，红细胞制品中WBC<2.5ⅹ106/L 少白细胞的红细胞适应症：由于多次妊娠或反复输血产生白细胞或血小板抗体引起输血反应的患者；连续发生两次以上原因不明的发热反应或非溶血性输血反应的患者；需要反复输血的病人，如再生障碍性贫血，白血病，恶性肿瘤等患者；将来有可能实行骨髓移植的病人；免疫缺乏或免疫抑制的贫血病人。 洗涤红细胞将浓缩红细胞用生理盐水洗涤3～6次，使其中的白细胞、血小板、血浆蛋白含量明显减少。血浆蛋白清除率大于98%；白细胞清除率80%；红细胞回收率大于70%。适应症：对血浆蛋白有过敏反应者，如缺乏IgA抗原而已产生IgA抗体患者；因反复输血对输注WBC和PLT有输血反应者；自身免疫性贫血（AIHA）和阵发性睡眠型血红蛋白尿（PNH）患者；更适用于高钾血症、肝肾功能不全的患者 冰冻红细胞红细胞中加入甘油冷冻保护剂，含20%甘油冰冻RBC储存在-120℃以下；含40%甘油冰冻RBC储存在-60℃以下，在低温下长期保存可达10年以上。 适应症：稀有血型的人储存红细胞；对具有各种红细胞同种抗体的人进行自身输血；对准备器官移植或骨髓移植的患者，可降低组织相容性抗原的同种免疫作用；本制剂中白细胞含量少于5%，故对输用少白细胞的红细胞及洗涤红细胞仍有发热者，可改用冰冻红细胞冰冻红细胞 年轻红细胞年轻红细胞：指含有较多的网织红细胞，酶的活性较高，输入人体后存活时间比普通红细胞时间长，可明显延长输血间隔时间。制品标准：RET计数比分离前的全血多1倍以上，每单位（由400ml制备）血红蛋白含量在40g以上。适应症：需长期输红细胞的患者，如重型地中海贫血、再障等，可减少输血次数，从而延长因输血过多所致继发性血色病的发生。 辐照红细胞定义：对具有免疫缺陷或有免疫抑制的患者，必须用γ射线照射杀灭有免疫活性的淋巴细胞。制备：采用辐照仪照射红细胞制剂，照射剂量为25-30Gry照射。适应症：1、已知或怀疑可能发生输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的各种疾病，如先天性或获得性免疫缺陷患者；2、接受免疫抑制剂治疗的患者，骨髓移植受体和淋巴瘤的患者。 白细胞输注目的：发挥其细胞吞噬作用和杀菌能力输注的适应证应从严掌握，原因如下：粒细胞抗原性强，异型输注易产生同种免疫反应有传播病毒的可能CSF治疗效果较好适应症：中性粒细胞绝对值低于0.5х109/L；有明确的细菌感染；强有力的抗生素治疗48h无效者。 血小板输血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L时，发生出血的可能性很小急性白血病：血小板降低至10×109/L时输注。如果发热＜38℃，没有出血，血小板输注阈值可降低至5×109/LM3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应＞20×109/L 血小板输血指南造血干细胞移植：血小板可以降低至10×109/L慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10×109/L而不发生严重出血时可以不预防性输注。但患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注 血小板输血指南手术前预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应＞50×109/L重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应＞100×109/L输注血小板不一定能升高血小板计数 血小板输注剂量？第一次按2U/10kg输注，以后根据病情决定手工浓缩血小板一个治疗量是10U，1U血小板含量不少于2.0×1010，一般输注10U手工浓缩血小板可以提升36×109/L机采血小板1U为一个治疗量，一般就一袋，1U血小板含量不少于2.5×1011输注的血小板存活期为5天，一般2-3天输注一次 血小板输注禁忌症血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成 血小板输注适应症血小板计数<20×109/L减少，并伴有严重出血者；血小板计数<5×109/L，无论有无明显出血都应及时输注，以防止发生颅内出血。血小板功能异常。大输血所致血小板稀释性减少，血小板计数<50×109/L伴有严重出血者等。 减少血小板输注的措施将血小板输注阈值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具备血小板精确计数方法坚持血小板使用原则（如前述）进行血小板输注审核氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量化疗或干细胞移植后的患者使用人血小板生成素（TPO）使用同一献血者的血小板 减少血小板输注的措施纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物尽量避免公式化或程序化预防性输注术中检测血小板计数和血栓弹力图（TEG），尽早输注使用增强血小板功能和凝血因子活性药物（如DDAVP）有外科情况尽快手术 输注血小板注意事项血小板输注前不能冰箱保存手工浓缩血小板注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完，儿童20~30ml/kg.h血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见 血小板输注效果（CCI）CCI=（输后血小板计数-输前血小板计数）×体表面积/输入血小板总数注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。 血小板输注效果评价CCI>=10者为输注有效CCI＜10者为输注无效9 血小板输注无效原因要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效主要原因是免疫性和非免疫性因素免疫性因素：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热 血小板输注无效的预防血小板输注无效的发生几率30-70%（多次输血患者，其中80%为HLA同种免疫）预防：1.严格控制预防血小板输注；2.选用机采血小板；3.选用少白细胞血小板 血小板输注无效的处理选择供者：1.选择HLA相合供者；2.选择血小板特异性抗原相合供者静脉输注免疫球蛋白血浆置换 血浆制品输注全血采集后6h内分离制备的血浆为新鲜液体血浆(FP)，如将FP在2h内冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆(FFP)FP和FFP均含全血中全部血浆蛋白和凝血因子FFP在-20℃以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。普通冰冻血浆与FP及FFP比较，缺少不稳定的FV和FVIII。 血浆的输注剂量？一般10～15ml/kg大手术、大出血时可达60ml/kg 血浆输注适应症获得性凝血因子缺乏症先天性凝血因子缺乏症抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏者大量输血后有凝血因子缺乏而出血者TTP(血栓性血小板减少性紫癜）、血浆置换者口服抗凝剂过量引起的出血 冷沉淀输注以400ml全血分离的200ml血浆制备一袋冷沉淀为2个单位，容量：20-30ml含有丰富的凝血因子及纤维蛋白原每袋冷沉淀含FVIII＞80IU以上，纤维蛋白原200mg以上常用剂量：每10公斤体重输注1~1.5单位 冷沉淀输注适应症儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病先天或获得性纤维蛋白原缺乏症及XIII因子缺乏病人手术后出血、DIC及重症创伤等的替代疗法冷沉淀中含有纤维粘连蛋白（Fn）,术后输注可使伤口愈合快且很平整。 冷沉淀输注注意事项1、ABO血型相容性原则2、输注前应在37℃水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动。3、融化后应在4小时内尽快输用，输速不低于200ml/h，不可再重复冻存 医疗机构临床用血依据《献血法》第十六条明确指出：“医疗机构临床用血应当制定用血计划。遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。然而，目前临床用血尚不尽合理和科学，对输血还存在认识上的误区。少数医生喜欢用等量的全血补充所估计的失血量，并认为越是新鲜的血越好；个别医生明知术中出血不多也要输上几百毫升全血以保病人“平安”；还有人认为输血能够补充营养、增加机体抵抗力等等，这些都是应改变的陈旧观念。 ·临床医生应怎样对待输血临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。手术前应根据术中估计出血量决定申请备血，出血量在10毫升/公斤体重以下者原则上不输血。积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。 知情同意决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 输血前应做哪些化验项目？输血前，必须做ABO血型的正向和反向定型，以及患者和献血者之间的交叉配合试验（含抗球蛋白试验)，输血液成分，按成分血的要求配血。在Rh（D)阴性率较高的地区,还应常规做Rh（D)血型检定。对经产妇或有输血史的患者做不规则抗体检测，交叉配合试验和抗球蛋白试验必须相容才可输血。 输血的途径有哪些？常用的输血途径是静脉内输血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用的是肘正中静脉、贵要静脉；次常用的是手背静脉和大隐静脉。对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。下肢静脉壁比上肢静脉壁厚，又容易发生痉挛，所以应尽量选择上肢静脉。为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。对新生儿输血或换血可用脐静脉。 ·如何决定输血速度？应根据病情和年龄来决定输血速度。如急性失血性休克患者速度应较快，心脏功能差者速度应较慢，老人和儿童患者速度也应慢。一般来讲，开始速度应较慢，约5毫升/分钟，以观察有无输血反应及循环系统耐受倩况。10—l5分钟后可适当加快输注速度。一般200毫升血液可在30—40分钟输完。 ·输血时应注意什么？（1)输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交*配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO和Rho（D)血型、交*配合试验和抗球蛋白试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。  　　（2)输血时应到患者床前核对病案号、患者姓名、血型等，确定受血者本人后，用装有滤器的标准输血器（滤网孔径约为170微米，总有效过滤面积为24—34厘米2，可以滤除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白)进行输血。 输血时应注意什么？（3)血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。  　　（4)输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血时应注意什么？（5)输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。输血初期10—15分钟或输注最初30—50毫升血液时,必须由医护入员密切注视有无不良反应。如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治,同时通知输血科或血库做必要的原因调查。通常，输血不必加温血液。  　　（6)输血后将血袋保存于2—8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。 输血时应注意什么？7)输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执，并于输血完毕后第二夭退还输血科保存。输血科每月统计上报医务处（科)，负责医师将输血情况记录在病历中。  　　（8)输血完毕后,医务人员将输血单贴在病历中。 临床输血技术规范第三十五条输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科） 临床输血技术规范第三十六条输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天 ·输血不畅的原因是什么？如何预防和处理？（1)输血器材方面的原因：在临床输血过程中,有时会因为血袋内的纤维蛋白、小血块、小血丝、小聚集块等，在过滤网、血袋输出管口、针头等处堵塞，造成输血不畅。如果将血袋斜挂在输液架上，血袋中的纤维蛋白、小血块、小血丝、小聚集块等都沉积在血袋的最低处，就会避免因针头、输出管口、输血器过滤网堵塞而引起的血流不畅。  　　（2)病人方面的原因：当温度过低的库存血进入血管后，刺激血管壁而产生血管痉挛或末稍循环不良，有时也会引起输血不畅。输血时可以用适温的热水袋或热毛巾给输血肢体加温保暖。 临床输血引起的其他问题1、一次过量输血可引起急性心功不全，左心衰，肺痕血2、多次输血可致受血者铁负荷过量3、反复异体输血可使受血者产生血小板、白细胞抗体，导致无效输注，发热、过敏、甚至溶血4、大量输入枸橼酸钠（ACD）抗凝血或血浆，会螯合受血者血浆中的游离钙，若不及时补钙，则可加重出血。 手术患者Hb含量提升到多少才安全有心肺疾患或低氧血症者提升到100g/L较安全无肺疾患的年轻病人提升到80-100g/L可以耐受手术认识的误区：一定要提升到正常范围内才做手术，术前无明显贫血的病人手术失血600ml，不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血保“平安”。这些都是医生不自信的表现 大量输血时血液加温很重要低体温（≤350C）：最常见、最易被忽视低体温产生的后果：血小板功能和凝血因子活性下降，导致出血不止加温方法：1.将血袋置于35~38℃水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出输注；血液温度控制在32℃~35℃；2.使用血液加温器给血液加温输注 输血理由应充分真正的输血理由只有两个：1.提高血液的携氧能力；2.纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血 培养临床医生的良好用血习惯，不要轻易给病人输血例如：一项对冠状动脉搭桥手术的研究显示，其用输血率在27%-92%之间。是什么原因导致差异这么大呢？主要原因是临床医师的用血习惯及有这种喜欢用血习惯的临床医师 血液有风险，输血需谨慎1.容量性输血风险：有心、肺、肾患者、婴幼儿等输血容易发生循环超负荷反应；虽然心肺功能正常，但快速大量输入（如在1～2h内输入1000ml左右），也可引起急性心力衰竭。低蛋白血症和大面积肺炎时少量输血也可能使血管内压增加引起肺水肿 血液有风险，输血需谨慎2.免疫性输血风险：血型和蛋白成分复杂，对每一个受血者都有风险。输血容易发生发热、过敏、血型不合的溶血、血细胞输注无效等其它免疫性反性3.感染性输血风险：经血传播疾病种类多，但国家法定要求检测的只有乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒几种，而且这些检测的项目中还存在窗口期问题 窗口期窗口期是指病毒感染人体后，尚未引起人体免疫系统的重视;尚未产生抗体的时期。在窗口期，即使病人已感染了病毒，但由于针对病毒的抗体并不稳定或者抗体量不足，所以检查抗病毒的抗体的结果却是阴性而检测不出来，容易造成漏诊。 窗口期和潜伏期一样吗？许多人把“窗口期”误认为是疾病的潜伏期。实际上，“窗口期”与潜伏期是完全不一样的。“窗口期”是感染病毒后不能通过检测方法诊断的一段时间，而潜伏期是感染病毒后没有出现临床症状的一段时间。例如艾滋病毒感染的潜伏期很长，可以长达许多年，但“窗口期”仅仅只有14～21天。也就是说感染艾滋病毒后14～21天就能通过检测确诊，而感染者确诊后还会经过许多年才表现出临床症状。疾病的潜伏期只会发生在疾病出现临床症状以前，而“窗口期”有时还会发生在疾病的恢复期。例如：急性乙型肝炎病毒感染的恢复期，乙型肝炎病毒表面抗原消失后到表面抗体出现需要经过一段“窗口期”；有的慢性乙型肝炎患者经过抗病毒治疗后，血液中的表面抗原下降到检测不到的水平，也会出现这样的“窗口期”。因此，“窗口期”与潜伏期是完全不一样的两个概念。 血液有风险，输血需谨慎4.其它风险：输血还容易发生细菌污染、肺微循环栓塞、移植物抗宿主病、输血相关急性肺损伤（献血者体内的抗HLA抗体或抗粒细胞特异性抗体与病人血中的白细胞、血小板发生凝集，在肺循环中形成栓子，导致急性呼吸功能不全） 输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)是输血的最严重并发症之一。是受血者输入含有免疫活性细胞的淋巴细胞（主要是T细胞）的血液后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床症候群，死亡率高达95%以上。多发于细胞免疫免疫力低下者 TA-GVHD发生的条件TA-GVHD的发病机制十分复杂，面前说尚不清楚，主要是受血者不能排斥供者的免疫活性T淋巴细胞。GVHD的发生必须具备3个条件：①输入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴细胞。②受血者的细胞免疫功能低下或受损。③供、受者白细胞相关抗原（HLA）不相合。 TA-GVHD多见于先天性或继发性细胞免疫系统功能低下、免疫抑制、免疫严重缺陷的受血者，如严重型免疫联合缺陷病、造血干细胞移植、早产儿或新生儿输血、胸腺发育不良症、伴血小板减少紫癜湿疹免疫缺陷病、白血病、各种肿瘤放、化疗后及造血干细胞移植等。 什么是TA-GVHD正常情况下，受者可把供者的淋巴细胞视为异物加以排斥，使供者的淋巴细胞在受血者体内不能生存或增殖、分化，不会发生TA-GVHD。但受者因各种原因导致免疫功能缺陷，不能识别或无力排斥输入的供者的有免疫活性淋巴细胞，也就是供、受者之间存在主要和次要组织相容性不一致，使供者的淋巴细胞得以在受血者体内生存、增殖、分化，并把受血者组织、器官视为异已而进行免疫性攻击，造成广泛性的组织、器官损害，产生TA-GVHD。。 在个别免疫系统功能相对正常的手术后患者也可发生TA-GVHD，如各种心血管手术、胆囊手术、肝叶切除术等。因为输血时不做HLA配型，所以供血者与受血者的HLA多数是不相符的。加上受血者有先天性或获得性的免疫系统缺陷。受血者免疫系统不能识别、清除体内供者的T淋巴细胞，使供者的T淋巴细胞在受者体内存活并分裂增殖、繁殖。反过来攻击和破坏受者的细胞和组织，出现TA-GHVDHLA人类白细胞抗原又称移植抗原 为什么艾滋病患者未曾有TA-GHVD的报道1、HIV诱导患者的巨噬细胞不能处理抗原，而不能激活CD45RA+CD4+T细胞为CD45RO+CD4+T细胞；2、是因为HIV对供者CD4+TT细胞也进行攻击，使供者T淋巴细胞丧失免疫能力；3、是TA-GVHD的临床表现与AIDS相似，二者难以区分之故。 为什么不提倡近亲输血？非免疫功能受损害的患者近亲间输血供者与受血者之间有相同HLA单倍型，则受者不能识别供者的T淋巴细胞为异体，不会排斥，使供者T淋巴细胞能在受者体内存活并增殖，并把受者细胞和组织视为异物排斥、攻击，造成受者的组织、器官严重损害，导致TA-GHVD。直系亲属间直接献血，TA-GVHD发生的风险增加11～12倍，这也是不提倡亲属间输血的原因。 移植物抗宿主病为什么更易发生在亲属输血间呢？通俗的讲输血就等于是用血者身体里来了许多“外来客”，非亲属之间的免疫淋巴细胞容易被识别、排斥。而亲人间的“外来客”由于面目相似，加之受血者免疫能力低下，不容易识别。而这些“外来客”趁机“鸠占鹊巢”，在受血者身体里分裂、增殖，然后向受血者的骨髓等器官发动攻击。 为什么不是血液越新鲜越好？TA-GHVD的发生和发病和严重程度与受血者接受的异基因具有免疫活性的T淋巴细胞数量密切关系。输入的活性T淋巴细胞数量越多，越容易产生TA-GHVD，病情越严重。由于新鲜全血中含活性T淋巴细胞数量最多，故临床不主张使用新鲜全血。 TA-GVHD发病突然，病程进展快迅速，且难以诊断，所以治疗效果极差。应用大剂量肾上腺皮质激素、抗淋巴细胞和抗胸腺细胞球蛋白、多种免疫抑制剂如环孢菌素、环磷酰胺等对骨髓移植后GVHD有一定疗效。但对TA-GVHD几乎无效，不能降低其死亡率。因此对TA-GVHD的预防尤为重要。GVHD移植物抗宿主病TA-GVHD输血相关性移植物抗宿主病 异体输新鲜血（富含白细胞）可发生输血相关性移植物抗宿主病 新鲜血概念指CPD、CPDA、ACDA保存10d内或ACD保存5d内的库存血符合三个条件：1.红细胞在体内存活率大于90%；2.2,3-二磷酸甘油酸（2,3-DPG）接近正常水平；3.钾的含量较低新鲜血≠热血 预防TA-GVHD采用辐照血，采用25-30γ射线辐照的血液或血液成分，是预防本病的可靠方法。 疾病传播尽管灭菌技术及设备有很大的进步，输血引起的感染仍是一不容忽视的问题如艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、疟疾、巨细胞病毒感染等。 合理输血原则1.“不可替代时选择”原则2.满足生理需求原则3.风险规避原则 安全输血原则严格掌握输血指征，减少不必要输血能不输血，坚决不输能少输，尽量少输有条件的输自体血科学使用成分血一定要输血，应考虑把风险降到最低 保证安全输血做到5个正确正确的患者（输给谁？）正确的时间（什么时候输？）正确的血液制品（输什么？）正确的输血途径（怎么输？） 避免输血的方法1.预防或早期诊断治疗贫血及引起贫血的疾病2.在择期手术前纠正贫血和补充消耗的储存铁3.应用血液代用品，这些液体较安全、价廉，但可取得同样效果。4.使用药物提升血细胞５.选择最佳手术方案，尽量减少出血。 二、临床用血质量管理背景要求医疗机构临床用血管理办法（2012.8.1）1中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1）二级综合医院评审标准实施细则（2011）临床输血技术规范（2000.6）血液供需矛盾日显突出 输血治疗方案评估输血前输血指征评估临床输血过程质量监控与评价输血后疗效评价输血质量评价 输血后疗效评价临床症状改善评价：出凝血功能、止血效果等。实验室检查评价：输注全血、红细胞制品：血Rt、血气分析（必要时）；输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀：出、凝血功能；血小板制品：血Rt、出、凝血功能，血小板应在输注后10min～1h及输注后18～22h进行复查；输血治疗无效：分析原因并作相应处理；输血疗效评价记录：在相应输血病程记录内；输血后疗效评价时限：输血结束后24小时内。 PlanDoCheckAction临床输血质量管理：重在内涵，持续改进 等级评审：输血管理与持续改进以评促建评建并举重在内涵加强内涵建设提高管理水平保证医疗安全持续改进服务提高医疗质量实验质量管理用血全程管理血液全程管理法律和规范落实输血科学科建设组织建设与管理以评促改 临床用血过程和环节质量控制医务科输血科质控科制定临床用血质量管理体系临床用血全过程管理临床用血安全、有效科学合理用血血液资源保护血液质量与全过程管理麻醉科用血科室临床用血管理委员会护理部质量监督持续改进 临床用血质量管理体系构建建立医院临床用血质量管理体系1加强组织建设，明确工作职能建立科学合理用血和血液保护质量控制建立临床用血过程管理与环节质量控制建立临床用血管理监督考核与持续改进 临床用血质量管理方针安全科学合理有效 临床输血管理质量控制指标受血患者身份确认：正确率100％；血标本：质量符合要求合格率100％；差错率为0％；ABO及RhD血型鉴定准确率100％；交叉配血、发血准确率100%；血液在有效期内使用率100％；医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0％；临床血液冷链运输率100%；报告单、输血配血单合格率100%； 临床输血管理质量控制指标临床用血关键环节核查核对与正确率100%；输血病程记录完整、符合率≧95％；手术输血记录符合率≥95%输血反应回报率100％；输血不良反应调查处理记录保存率100%；临床合理用血率≧90%；术中合理用血率≧95%；自体输血率≧25%；成分输血率≧90%；血液责任性过期发生率0；输血事故发生率0。 用血申请与权限管理临床医师申请用血权限管理（依据85号令临床用血管理第二十条）中级专业技术职称：＜800毫升；副高专业技术职称：＜1200毫升；正高专业技术职称：≥1200毫升；本条款规定不适用于急救用血。但对符合报批要求的急救用血应在7日内补报审核审批手续。计算方式：同一患者同一天全血、红细胞、血浆制品累计用血量临床医师合理用血评价合格率＜90%者，将限制其相应用血申请权限； 临床输血过程质量监控与评价输血时限：全血、红细胞：单袋从出库到输血结束在4小时内(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，如超出4小时还未输注完毕则应废弃；血小板：应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗量血小板应在40～60分钟内输注完毕。血浆、冷沉淀：融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入；对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在30～40分钟内输完；2单位冷沉淀应在10分钟内输完。融化后效期为4小时；新鲜冰冻血浆在室温放置不得超过2小时，2～6℃保存不得超过24小时 输血病程记录输血运行病历的质量控制每日由质控科负责质量管理的监控；输血归档病历的质量控制每月由输血科组织对各病区上月临床输血归档病历随机抽查，检查结果汇总后报医务科和质控科进行通报和考核。输血配血记录单合格率和保存完整率100%。医院定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定。 医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。 输血医学文书管理门、急诊输血患者必须建立门、急诊输血留观病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。输血留观病历中至少应包括患者输血前相关检测报告单，输血/血液制品治疗知情同意书，输血配血记录单、输血病程记录与护理记录及其它相关输血资料。《输血/血液制品治疗知情同意书》随患者病历保存。输血前检测报告单归档保存于患者病历中。《输血配血记录单》原始联保存于患者病历中；副联随《输血申请单》一同归档保存于输血科10年。《输血不良反应调查处理记录表》由输血科归档保存10年。采供血机构血液出库单，输血科血票，血液及血液成分出、入库记录、出库登记记录，台帐管理资料归档保存于输血科10年。 医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。 我院临床输血存在问题1、送样问题（时间、血量、标识）2、申请单填写问题（漏项、签字等）3、取血不带容器，冷链问题，污染问题4、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价公示工作不到位 愿我们大家一起努力，将临床输血工作做得更好！谢谢！'