济宁基本医疗保险异地居住人员就医登记表 2页

'济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表姓名性别人员类别□职工□居民照片身份证号码济宁市建设银行存折（卡）号长期居住原因及预计居住时间居住地详细地址联系电话邮政编码一级医院名称：医院医保办（章）：年月日电话：联系人：二级医院名称：医院医保办（章）：年月日电话：联系人：三级医院名称：医院医保办（章）：年月日电话：联系人：居住地社会保险经办机构（章）：年月日参保单位（章）：年月日济宁市社会保险事业局（章）：年月日备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。　　　2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。济宁市社会保险事业局制 市外就医及医疗费用报销说明1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。提供的材料均须有相关单位盖章确认。5、联系电话：2937536'