核技术应用环境影响登记表(范本) 8页

'附件：核技术应用项目环境影响登记表项目名称医用Ⅲ类射线装置的使用填表人XXX联系电话139……..项目联系人XX联系电话138……..填报单位全名称防城港市………..填报单位公章2011年9月10日国家环境保护总局监制 填表说明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况单位名称防城港市….通讯地址防城港市…..法人代表XXX电话……..邮编…联系人及电话XXX138……项目名称医用Ⅲ类射线装置的使用建设地点综合大楼一楼放射室建设性质√新、£改、£扩建项目用途医用项目依据核技术项目投资（万元）9核技术项目环保投资（万元）3应用类型放射源射线装置其它√二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）防城镇卫生院在综合大楼一楼放射室安装一台200mAX光机。X光机四周为30厘米厚的铅墙。放射室在一楼，二楼为病房。X光机及周围环境见图1，X光机实物图见图2。 图1图2 三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名称型号管电压(kV)输出电流(mA)用途备注PTX200R100200医用 五、废弃物废弃物名称状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）正常工况：X线机检查与诊断时发出X射线、散射线、漏射线，医用污染途径为外照射。事故工况：在医用影像检查与诊断时操作人员失误或人员误留机房导致发生误照射。事故工况下产生的污染物与正常工况下相同。X线产生原理：在真空下加高压的高速运行的电子书束，突然受子阻所释放的能量，以产生X线和热能的方式来转换能量。影像产生原理：人体组织不同密度对X线吸收的程度不同，X线穿透人体经不同组织吸收后，X线束内的单位面积X线强弱不同，经X线片或成像系统转换后，形成不同灰阶度的黑白图像。X线装置的日常防护：对工作人员防护：隔壁操作，防护墙有X线功能，能防止X线损伤工作人员。对被检查者防护：用铅皮盖住检查者部位以外的部位，防止不必要的照射；对周围环境的防护：X线装置四周均用防护材料砌成，门和窗均能防X线，能有效防止X线外漏；门的显要部位均贴有X线警告标识。 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）1、成立辐射防护小组（见申请书），分工负责，职责明确。2、放射工作人员均持证上岗，并定期参加院内外的培训。3、检查人员在检查时佩带个人剂量监测计，并按时送检。无隔离室时能按要求穿戴防护用品。4、被检查者在检查时需戴防护用品。尽量劝告陪同人员及公众远离检查室。5、各检查室均设置当心电离辐射警告牌及安全室灯。6、检查室在醒目地方张贴孕妇禁止检查标志。7、正确使用与掌握射线照射。8、各类X线透视及照片的最高照射条件应在安全使用范围之内，对转让或修复后的旧机器，必须要求达到防护标准才能使用。9、按月做好射线剂量报警仪及辐射环境巡诊仪的监测与台帐的建立。10、定期请有资质的单位对机房周围环境的辐射水平状况进行监测评价。11、各机房通过墙体、观察窗和防护门屏蔽X射线。12、建立放射事故应急处置方案。七、审批环保部门审批意见：经办人签字单位盖章年月日 '