(14)砂浆外加剂检验来样登记表 1页

'广西建筑工程质量检测中心（广西建筑施工材料监督检验站）砂浆外加剂检验委托单委托单受控编号：（GXCTC/材WT－14）NO：委托单位工程地址工程名称工程部位样品名称商标生产日期样品数量(kg)出厂编号代表批量(t)样品状态掺量(以水泥用量计)(‰)生产厂家检验性质普通送检□见证送检□监督抽检□委托抽检□检验项目匀质性（固体含量□含水量□密度□细度□）氯离子含量□受检砂浆性能（含气量□凝结时间差□抗压强度比□）受检砂浆砌体强度（砌体抗压强度比□砌体抗剪强度比□）检验依据JG/T164-2004《砌筑砂浆增塑剂》到样日期年月日样品处理退样□不退样□取样人取样证号电话见证单位见证人(签名)见证证号电话备注中心（站）评审意见样品符合检验要求□　样品不符合检验要求□需要说明：样品编号检验费金额（大写）仟佰拾元收款人：业务受理员(签名)送样人(签名)电话说明：1、委托单一式二份，一份本中心（站）留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。5、本中心（站）地址：南宁市北大南路17号业务受理电话：0771—3166229邮编：530011传真：0771—3150476服务投诉电话：0771—3172710'