母婴保健技术服务执业许可申请登记表 12页

'母婴保健技术服务执业许可申请登记表   申请单位：（章）法定代表人：（章） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 填表日期：二〇一二年 月 日 医疗机构许可证号：        （     ）第    号申请日期：二〇一二年月日批准文号：（）第号-11- 表1—1医疗保健机构简况 机构名称：机构类别：机构评审批准等级：登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属关系：（1）中央属（2）自治区属（3）市、地区属（4）省市辖区、地辖市属 （5）县属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称：仪陇县卫生局服务对象：（1）社会 （2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员机构地址：仪陇县乡（镇）街（路）号电话：传真：邮政编码□□□□□□法定代表人姓名：  性别□男□女主要负责人姓名： 性别□男□女出生年月 出生年月职务：职称：专业职务：职称：专业：最高学历：最高学历：服务方式：□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：备注：表1—2医疗保健机构开展母婴保健技术-11- 服务科室设置情况表代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科 □05.10小儿遗传病 □01.01青春期保健 □05.11小儿免疫 □01.02围产期保健 □05.12小儿营养不良性疾病防治□01.03更年期保健 □05.13其他 □01.04妇女心理行为 □06内科 □01.05妇女营养 □07外科 □01.06女职工职业保健    □01.07其他 □08眼科 □02儿童保健科 □09耳鼻咽喉科 □02.01集体儿童保健 □10口腔科 □02.02儿童生长发育    □02.03儿童营养 □11皮肤科 □02.04儿童心理行为 □12精神科 □02.05儿童五官保健 □13传染科 □02.06儿童康复    □02.07其他 □14麻醉科(手术室) □03婚检专科 □15医学检验科 □03.01男性婚检 □15.01常规检验 □03.02女性婚检 □15.02生化检验    □15.03内分泌检验 □04妇产科 □15.04临床免疫 □04.01妇科 □15.05遗传检验 □04.02产科  细胞检验 □04.03计划生育  分子检验 □04.04内分泌 □15.06其它 □04.05生殖健康    □04.06其他 □16病理科 □05儿科 □17医学影像科 □05.01新生儿急救 □17.01X线诊断专业 □05.02小儿传染病 □17.02超声诊断专业 □05.03小儿消化 □17.03心电诊断专业 □05.04小儿呼吸 □17.04脑电及脑血流图诊断 □05.05小儿心脏病 □17.05神经肌肉电图专业 □05.06小儿肾病 □17.06其它 □05.07小儿血液病    □05.08小儿神经病学 □18中医科 □05.09小儿内分泌 □19其它表1—3人 员 情 况-11- 职工总数：      （其中卫生技术人员数：   行政后勤人员数：）妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士       儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士       婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医师医士 女 男女 男女男女男女男 妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士      儿 科主任医师副主任医师主治医师医师医士       遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医师医士主管技师      泌 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医师医士       检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员       医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技师技术员       护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员      表1—4母婴保健技术服务仪器设备情况-11- 检查设备实有(数)诊断设备实有(数)设备项目名称（1）妇科检查台、检查床 （1）B超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 （5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 （6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式调速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪 （4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 （5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平 （6）手术包 （12）PCR热循环仪、液体混馏器 （7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅抖器、酚蒸馏器 （8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪 （9）消毒设施(高压灭菌锅) （15）紫外分光、荧光分光光度计 （10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪 （11）转送危、重病人设备 （17）染色体自动分析系统    （18）分子杂交仪    （19）基因芯片阅读仪 -11-    （20）紫外透射仪    （21）二氧化碳培养箱    （22）荧光显微镜 注：栏目不够请另附页提交的文件、证件 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 1、《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；3、医疗机构法定代表人任职文件、身份证复印件。4、实际从事母婴保健技术服务人员情况一览表；5、实际从事母婴保健技术服务人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；6、实际从事母婴保健技术服务人员的《执业医师资恪证书》、《医师执业证书》(执业医师、助理执业医师)及以上专业技术职务资格证书、身份证复印件。7、拟开展母婴保健技术服务项目的相关科室（手术室、产房、妇产科、妇科门诊、母婴同室）场所布局平面图；8、手术器械、急救药品、设施设备明细表；9、拟开展母婴保健技术服务项目的各项规章制。表1—5上级主管部门意见-11- 上级主管  部门签署  意  见签署领导：年   月   日（章）表1—6受理意见受理人员意 见受理人签名：年   月   日表1—7-11- 现场堪查评估意见现场堪查评估意见现场堪查人员签名：年   月   日表1—8资料审查意见资料审查人员意见资料审查人员签名：年   月   日表1—9-11- 审查结论审查结论专家组长签名： 年   月   日表1—10卫生行政部门审批意见 分管局长意见  分管局长签名：        年   月   日局长意见局长签名：               年   月   日-11- 表1—11核准登记事项 医疗机构名称及登记号：医疗保健机构类别：医疗保健机构地址：   邮政编码：法定代表人（主要负责人）：联系电话：所有制形式：服务对象： 服务方式： 申请技术服务审批项目： 核准技术服务许可项目：    -11- 表1—12核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况 批准文号  核准时期 领证人签字：                领证日期：发证人签字：                发证日期：登记文件、证件、资料归档情况                    档案管理人员签字： 年    月    日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录  记录人签字：     年    月    日备注  -11- 填表说明 1、此表为医疗机构依法向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、本申请表及机构提供的申报资料均需一式三份，申请表复印件（影印件）无效。申请表请用钢笔填写，保持整洁，不得折叠；填写应完整、清楚，不得涂改。3、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》（暂行）和补充规定的有关规定填写。4、隶属关系、所有制形式、服务对象：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、法定代表人：医疗机构具有法人资格的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法入资格的，则填写具有法人资格的主管单位的法定代表人姓名。6、科室设置情况：请在表内“□”用划“√”方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。7、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数。除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。8、设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准逐项填写。9、所附资料必须彩A4规格纸打印，并逐页加盖公章，如要机构未有公章，法定代表人必须逐页签字，并按拇指印。-11-'