韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表 1页

'韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表姓名性别社会保障卡号身份证号码联系电话通信住址邮编异地居委会意见：联系电话：盖章：　　　　　年　月　日异地学校意见：联系电话：盖章：　　　　　　年　月　日异地工作单位意见：联系电话：盖章：　　　　　　年　月　日医院等级或相当等级：联系电话：医疗机构盖章：年　　月　　日医院等级或相当等级：联系电话：医疗机构盖章：年　　月　　日异地医疗保险经办机构审核意见：联系电话：盖章：年　　月　　日医保中心审核意见：联系电话：盖章：年　　月　　日备注：1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。2、必须选择1－2家县级以上（含县级）的基本医疗保险定点医疗机构，并由当地医疗保险经办机构审核盖章。3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记，登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历。医院住院病历、特殊检查报告等的复印件；本人社会保障卡及复印件；银行的个人结算帐户复印件。5、此表一式两份，参保个人、医务中心各留一份。'