专利代理机构变更登记表（脱钩改制） 2页

'专利代理机构脱钩改制变更登记表机构代码原机构名称现机构名称现机构地址邮编电话传真负责人电子信箱注册资金经济性质合伙制□/有限责任制□工商登记是□/否□银行帐号开户银行设立日期变更登记日期合伙人/股东分支机构名称分支机构地址专职专利代理人兼职专利代理人其他专职人员其他业务备注备注：1.此表由完成脱钩改制的专利代理机构填写；在办理变更手续时一并上交。2.文字填写项要认真完整、字迹工整，选择填写项以“√”形式标明。3.表中涉及人员栏目应逐一填写该人员的姓名。4.“其他业务”栏中填写除专利代理以外的业务内容，例如律师、商标等。 专利代理机构脱钩改制变更登记表（专职代理人）姓名身份证号性别出生年月民族学历外语语种职称专业资格证书号工作证号其他资格家庭地址邮编电话执业机构机构代码机构地址邮编电话姓名身份证号性别出生年月民族学历外语语种职称专业资格证书号工作证号其他资格家庭地址邮编电话执业机构机构代码机构地址邮编电话姓名身份证号性别出生年月民族学历外语语种职称专业资格证书号工作证号其他资格家庭地址邮编电话执业机构机构代码机构地址邮编电话'