保险代理机构投资人基本情况登记表 2页

'保险代理机构投资人基本情况登记表（自然人股东）姓名性别国籍照片出生年月学历学位证件名称证件号码邮编手机号码通讯地址学习经历起止年月毕业学校专业脱产/在职工作经历起止年月工作单位、部门职务所受奖惩情况 持有其他保险中介机构股份情况作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。声明人签名：时间：注：1.需同时提供最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明；2.若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；3.应提供投资资金来源情况说明、投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近3年未受反洗钱重大行政处罚的声明。'