样张 建设项目环境影响登记表 (餐饮娱乐服务类) 项目名称 火锅 建设 5页

'样张建设项目环境影响登记表（餐饮娱乐服务类）项目名称火锅建设地点××××××××建设单位（盖章）余姚市好兄弟火锅店编制日期：××年××月××日余姚市环境保护局制 填报须知一、填表要求1、一式四份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，请提供原件以备核对。二、填表指南1、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声固体废弃物等处理处置设施。2、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。3、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。4、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。5、“娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设迪斯科舞厅填入“迪斯科舞厅“一栏。6、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。7、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油等。8、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排水量加重复用水量之和。9、“废水、废气、噪声、固体废弃物的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）。 一、建设项目基本情况项目名称火锅建设单位余姚市好兄弟火锅店法人代表×××联系人联系电话××××传真邮政编码通讯地址×××××××××建设地点×××××××××建设性质新、改、扩、迁、变更√行业类别及代码占地面积××平方米绿化面积××平方米总投资××万元环保投资××万元投资比例%预期投产日期××年××月预计工作日天二、项目拟选建设地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图北居民楼小好兄弟火锅店路长安路 三、经营内容（一）旅业旅店建筑面积××平方米客房××间床位××张洗衣房面积××平方米湿洗机型×台干洗机型×台（二）餐饮餐厅面积400米2厨房面积60米2炉灶1个卡拉OK音响××套（三）歌舞厅娱乐场所面积××米2迪斯科舞厅面积××米2卡拉OK音响×套（四）健身娱乐保龄球、桌球球室面积×米2球道数×道球桌数×台桑拿浴、药浴浴室面积××米2四、附属设施空调设备型号××数量15台发电机型号××数量×台锅炉型号××数量×台燃料情况种类煤气用量20公斤/日总用水量600吨废水排放量450吨重复用水量0废水排放去向城市污水管网其它设备设施 五、排污情况及污染防治措施（一）排水情况排入城市污水管网（二）防治废水、废气、固体废弃物、噪声污染措施简要说明1、餐饮废水经隔油、沉淀后排入污水管网。2、垃圾集中收集，定期收垃圾人处理。3、做好噪声防治工作。声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（签字）：×××（注：委托签名须附委托书）××年××月××日经办人：公章年月日六、审批意见'