《律师执业登记表》 5页

'附　录　A《律师执业登记表》《律师执业登记表》空白表见表A.1，示范文本见表A.2。表A.1　《律师执业登记表》律师执业登记表申请人　　　　　　申请律师证类别　　　　　　律师执业机构名称　　　　　　中华人民共和国司法部制填表日期年月日 姓　名性　别出生日期民族照片律师或法律职业资格证书文化程度党派身份证号户　籍所在地律师事务所名称何时到所工作电话邮编地址档案存放何处原工作单位职务参加工作时间居住地址邮政编码联系电话申请人简历起止时间自上中学起在何地何部门（学习）工作职　务证明人受过何种奖励受过何种处分 学　　历　　情　　况受过何种专业教育毕业学校何时取得何种专业学位学位证书名称编号非法学学历人员何时何地受过何种法律专业培训取得何种证　　书是否具有国外学历取得何种学位证书专业经历及专业职务曾在何处从事何种专业工作起止时间取得何种专业技术职务受聘起止时间专业技术职务证书名称证书编号掌握何种外国语言水　　平掌握何种少数民族语言水　　平　意　见兼职公职公司律师工作单位单位（章）年月日律　　师　　执　　业　　申　　请　　书申请人（签名）年月日　 律师事务所或工作单位对申请人的鉴定意见单位（章）鉴定日期：年月日 县（市区）司法局意见单位（章）　年月　日　设区市司法局意见单位（章）　年月　日　省司法厅意见单位（章）　年月　日　备　注说　明1、此表由申请人按所列项目要求如实认真填写，照片须用近期二寸免冠正面蓝底彩照。2、申请人对填写本表各项内真实性负责凡弄虚作假，说谎、伪造学历和经历的，取消其申请资格。3、申请人经审查合格被批准执业的，此表应作为该申请人的律师执业档案。'