商丘市娱乐场所备案登记表 3页

'商丘市娱乐场所备案登记表　　　县（市）公安局、市局分局：（盖章）场所名称电话经营地址经营面积经营范围经济类型□国有　□集体　□股份合作　□联营　□有限责任□股份有限　□私有　□港澳台投资　□外资　□其他娱乐经营许可证号发证机关发证日期营业执照号发证机关发证日期开业日期经营期限法人姓名身份证号联系电话主要负责人姓名身份证号联系电话从业人员总数其中管理人员保安员服务员是否与保安服务企业签订保安服务合同□是　□否核定消费人数房间数量游戏设备设置情况设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。消防设备设置情况安全通道设置情况治安管理信息系统安装情况□已安装　□未安装是否配备安检设备□是　□否监控系统安装情况已安装探头　　个，安装部位：县局派出所（市区分局社区大队）初审情况此栏应包括拟评定治安等级　　　　　　　　审核人签名：县局派出所主要负责人（市区分局社区民警）　　　年　　月　　日县局治安大队（市区分局社区大队）审核情况　　　此栏应包括评定治安等级审核人签名：县局治安大队、市区分局社区大队主要负责人　　　　　年　　月　　日注:：1、此表一式三份(县级公安机关治安（社区）大队、辖区派出所、场所各存留一份)；2、游戏设备设置情况：设有电子游戏机的游艺娱乐场所备案时，此栏应填写电子游戏机机型及数量情况。3、依据《娱乐场所治安管理办法》，须登记备案的项目本表未能显示的，要另附有关材料。 从业人员情况包括股东和保安人员姓名性别年龄职务身份证号码家庭详细住址 申请娱乐场所备案管理需提交下列材料：1、《商丘市娱乐场所备案登记表》（一式两份）；2、娱乐场所治安责任书（已阅知签字）；3、娱乐经营许可证、营业执照及消防、卫生、环保等部门批准文件的复印件；4、法定代表人和主要负责人的身份证件复印件；5、与保安服务企业签订的保安服务合同复印件及保安人员配备情况说明；6、所处地理位置图和内部结构平面示意图；7、监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告；8、设有电子游戏机的游艺娱乐场所还应当提供电子游戏机机型及数量情况；9、娱乐场所备案项目发生变更的，应当自变更之日起15日内向原备案公安机关备案。'