动物诊疗许可证申领核发登记表 5页

'动物诊疗许可证申领核发登记表申请单位：法人代表：申请日期：年月日受理日期：年月日伊春市畜牧兽医局制 动物诊疗许可证申领核发登记表单位名称性质诊疗地址邮编法人代表电话人员情况专职兽医人数护理人员人数其它兽医人员情况：姓名学历职称工作年限＿＿＿法律培训考试情况专业技术考核情况体检情况＿＿＿有无动物防治员资格原工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿（按上填写，不够可附页并将相关证明及身份证复印件附后）场地情况周围环境情况（50米区域内无居民区、幼儿园、学校、水源、食品生产经营地、饲养场等）；诊所布局（有无门诊室、手术室、药房、检验室等内容），均需平面图设施情况（包括诊断设施、医疗设施、检验设施、冷藏设施、消毒设施、无害化处理设施等，按上填写，不够可附页，并附照片） 管理制度需附材料药品管理包括进药管理、药品时效管理、药品保存、有无假劣违禁药品，有无经营生物制品、是否按处方出药等内容档案管理有无建立就诊档案、有无病历、有无处方申请诊疗范围：()A、犬猫类B、家畜类C、禽鸟类D、水产类E、野生动物类（可选多项）申请单位：（公章）年月日 经办人员审查情况：年月日区畜牧兽医意见：（公章）年月日伊春市畜牧兽医局意见：（公章）年月日 伊春市动物诊疗单位责任公约1、对就诊动物及时进行诊断、治疗，并记录病历、使用处方，对诊疗结果负责。2、加强自身建设，亮证经营，公开收费标准，工作人员统一着装。3发现国家规定的或疑似一、二、三类动物疫病时，要及时向动物防疫监督机构和畜牧兽医主管部门报告。4、积极宣传有关动物防疫法律与动物卫生防疫知识。5、按收费标准收费，不自立项目收费。6、自觉遵守有关法律法规，接受监督管理。7、不断学习动物诊疗专业技术，提高服务质量。8、积极参加社会公益活动，服从动物防疫监督机构统一调派和委托，开展防疫、免疫和扑杀工作。'