CT、DR检查受检者剂量调查登记表 3页

'附表4-1CT检查受检者剂量调查登记表调查单位：调查医院：医疗机构级别：□三级医院□二级医院设备型号：设备编号：生产厂家：受检者年龄□0-<1；□1-<5；□5-<10；□10-<15；□15-<70投照部位：□头颅；□胸部；□腹部；□腰椎（只成人）序号受检者信息CT扫描参数设备显示剂量结果患者代号年龄性别检查日期kVmAs层厚T（mm）准直宽度（mm）扫描长度L(cm)螺距pCTDIvol（mGy）DLP（mGy·cm）备注12345678910 注：1、一张表中只填写一个年龄段一种投照部位的剂量调查结果，每个年龄段每种投照部位调查例数不少于10例。2、选取单部位单序列，避免选取多部位检查，定位像序列不做记录。3、记录设备显示扫描参数和剂量信息（CTDIvol和DLP）。4、导出剂量报告和部分DICOM文件留存。附表4-2DR检查受检者剂量调查登记表调查单位：调查医院：医疗机构级别：□三级医院□二级医院设备型号：设备编号：生产厂家：受检者年龄□0-<1；□1-<5；□5-<10；□10-<15；□15-<70投照部位：□胸部（正位）；□胸部（侧位）；□腹部（正位）；□骨盆（正位）□腰椎（正位）；□腰椎（侧位）；□胸椎（正位）；□胸椎（侧位）序号受检者信息DR照射参数患者代号年龄性别检查日期kVmAs附件滤过SID(cm)体厚(cm)照射野（cm×cm）备注1234 5678910注：1、一张表中只填写一个年龄段一种投照部位的查结果，每个年龄段每种投照部位调查例数不少于10例。2、SID指焦点到探测器（影像接收器）距离，如果机器上看不到该数值，则进行实际测量；照射野为影像接收器位置的辐射野大小。3、须另外测量该设备不同kV下固定距离和mAs时的输出剂量，测量时建议焦点至剂量仪探头的距离取100cm，mAs选10mAs，按下表记录，一台设备只需测量一次。焦点至探头的距离（cm）mAs半值层(mmAl)剂量（mGy）160100102801001039010010410010010512010010'