最新严重多发伤的救治策略1课件PPT.ppt 79页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅严重多发伤的救治策略1 Stone等(1983年)31例有严重出血潜质的创伤患者。14例常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流者仅存活1例。17例只行重要血管修复、简单结扎切除肠管盲端、盐水纱巾腹腔填塞、尽可能快结束剖腹者存活11例。 损伤控制外科DamagecontrolSurgery，DCS 什么是DCS? DCS指在救治严重创伤病人时,采用分期治疗方式,最大限度地减少内环境紊乱对病人的损害,降低死亡率。与传统一期手术创伤救治相比，DCS是复苏过程的一部分，而不是终结。 传统观念er:emergencyor:operation 损伤控制er:emergencyor:operationICU:intensivecareunit Pape-1993CriticallyillpatientswithpulmonarycontusionsandfemurfracturesdidbetterwithdelayedtreatmentJTrauma34(1993)540 RetrospectivestudyofNTDB3069pts:femurfxsandISS>15Determine12hrswasthecutpointDelaybeyond12hrs=50%reductioninmortalityPtswithseriousabdominaltraumabenefitmostLikelyrelatedtopatientsresuscitationSupportsdelayedfixation…“DamageControl”DelayedFemurFixationReducesMortalityintheMIPMorshed,JBJS，2009 Exanguinatingpenetratingabdominalinjury 同传统观念相比，DCS理论可更好的在“新的黄金1小时”中为患者存活提供机会新的黄金1小时指创伤后至患者出现生理极限即体温不升、酸中毒、凝血功能障碍之前的一段时间。 传统观念er:emergencyor:operationWHYDEATH? 致命三联征 凝血功能障碍的原因 低温原因体腔暴露（主要因素）大量液体复苏大切口手术及长时间手术血液丢失，机体氧供减少等导致机体产热减少 低体温的影响死亡率增高（中心体温<32oC,100%）心血管功能减退出凝血功能障碍 代谢性酸中毒休克或血容量不足时，无氧代谢致使酸性产物增加。48小时内乳酸浓度未纠正正常范围内，死亡率在86~100%全身影响:血管收缩性降低、对儿茶酚胺反应减弱、室性心律失常；加重凝血功能障碍。 随着技术的发展，绝大多数创伤患者都可以通过一期手术，即首次确切性手术进行有效救治，而不需要采用损伤控制的方法。那么，什么情况下采用损伤控制外科呢？ 临床实践过程中，出现下列情况时建议施行DCS:1）为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；2）直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；3）严重内脏水肿不能正规关闭腹腔或胸腔时。 损伤控制策略DCⅠ期DCⅡ期DCⅢ期控制出血控制污染简易关闭切口复温液体复苏器官功能支持解除填塞确定性修复关闭腹腔 DCI期时间窗：动态计算机模拟显示，活动性出血的创伤病人行DC剖腹手术期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60-90min。目的：控制出血控制感染快速关腹 DCI期 DCⅠ期－控制血管出血结扎修补腔内分流气囊导管填塞暂时性夹闭主动脉放射介入技术 肝脏出血敷料填塞 重要大血管修复 DCⅠ期－控制污染快速修补残断封闭简单结扎置管引流 简单残端关闭 DCⅠ期－快速关腹原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口 人造材料快速关腹 DCII期—ICU复苏时间窗：简单救命手术后24-48h。ICU复苏期需要防治：腹腔间隙综合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS)多器官衰竭（multipleorganfailure,MOF） DCII期—ICU复苏 复温方法 凝血功能纠正 DCIII期—确定性手术时机：初次手术后48-72h。指征：血流动力学稳定、心肺功能和生理学指标有所改善、酸碱平衡失调基本纠正等。 目的：根治腹内损伤，清除腹内凝血渗液和填塞物处理首次手术可能遗漏的损伤及较妥善缝合腹壁切口，酌情处理腹外合并伤。内容：取出填塞、全面探查、解剖重建。术后应继续ICU监护。 DCS应用中的并发症可预知的常见并发症 防治 DCS的发展在胸外伤、泌尿系统损伤、周围血管损伤和骨科病人救治中的应用。Shapiro等综述1976～1998有关DCS的33篇文献报道，总体死亡率为50％，术后并发症率为40％。在有经验的创伤中心DCS病人的总体的存活率已经由1990年代初的58％提高到1990年代末的90％。 DCS应用的成功条件协调、合作多科室合作急诊外科、外科、麻醉科、重症监护室、放射科、血液科及血库、护理人员、生化室等 小结损伤控制外科是新兴的外科理论，应用范畴广泛。核心在于重视整体，避免“雪上加霜”。具体操作：三阶段。难点：时机掌控 “Itistimeforeventechnicallyadeptsurgeonstorealisethatsometimeslessismore” 高考诗歌鉴赏破解选择难题 知变化，心中有数题型的变化：由两道主观题变为选择题（4选1）+主观题考查侧重点的变化：由单纯的考查鉴赏能力到注重在理解的基础上的鉴赏。 【学习目标】1、了解高考诗歌鉴赏选择题的命题角度和设误角度。2、探究诗歌鉴赏选择题的解题技巧。3、提高诗歌鉴赏选择题的得分能力。 读考纲，明确考点①鉴赏古代诗歌的形象、语言和表达技巧；②评价古代诗歌的思想内容和作者的观点态度。考点：1、鉴赏形象—人物、景物、事物2、赏析语言—炼字、炼句、诗眼、风格3、鉴赏表达技巧—修辞手法、表现手法、表达方式、结构技巧4、理解思想内容—背景、题材、主旨5、把握情感态度—作者及其情感 常见的四大设误角度：1.意象意境概括不准2.词句解说曲解原意3.手法分析张冠李戴4.主题情感分析不当据考纲，识破陷阱 诸人共游周家墓柏下 陶渊明今日天气佳，清吹与鸣弹。感彼柏下人，安得不为欢。清歌散新声，绿酒开芳颜。未知明日事，余襟良已殚。下列对本诗的理解和分析不正确的两项是()()A.“清吹”、“鸣弹”与“天气佳”相呼应，以声写静，渲染欢乐的氛围。B.“柏下人”表明所游地点在墓地的柏树下，生与死的对照引人感慨。C.“清歌”“绿酒”写集会时朋友之间或唱歌奏乐或饮酒作乐的场景。D.“余襟良已殚”以自述口吻交代了诗人为欢作乐时完全放松的状态。E.本诗将个人与诸人对照，结伴出游之欢乐反衬个人内心无尽的悲哀。AE情感分析意象画面概括表达技巧分析主旨分析手法分析，意境概括看示例，探究对策 还山宅【唐】杨师道暮春还旧岭，徙倚玩年华。芳草无行径，空山正落花。垂藤扫幽石，卧柳碍浮槎[注]。鸟散茅檐静，云披涧户斜。依然此泉路，犹是昔烟霞。[注]槎：读chá，指小舟。下列对这首诗的理解，不正确的一项是A．首联中“徙倚”意为徘徊流连，“玩年华”是指尽情享受美好春光。B．第二联描写了暮春的衰败景象：芳草弥漫，空山寂静，落花飘零。C．第三联写轻风吹拂垂藤扫过幽石，横卧的柳枝挡住了前行的小舟。D．本诗第二、三联对仗尤为巧妙，既有上下句对仗，又有句内对仗。B例1：句子理解形象概括技巧分析词语解释 意象意境概括不准对策如何概括形象特点：①深入体味写景句本身（或仔细揣摩人物形象），敏锐感知并精确概括其特点或氛围；②联系语境，着眼于整首诗的情感基调，切忌孤立理解。 拟咏怀二十七首（其十八）庾信①寻思万户侯，中夜忽然愁。琴声遍屋里，书卷满床头。虽言梦蝴蝶，定自非庄周。残月如初月，新秋似旧秋。露泣连珠下，萤飘碎火流。乐天乃知命，何时能不忧。【注】①庾信：南北朝时期诗人，辅佐梁元帝，出使西魏被扣留，西魏灭梁后被迫仕魏，后北周取代西魏又仕北周，本诗为仕周时期所作。下列对本诗的理解与赏析，不正确的一项是（ ）A．诗作前半篇写中夜操琴、书卷满床的情景，后半篇写白露明月、萤火飘流的秋色，构成清新明亮的意境。B．“寻思”两句直抒胸臆，不仅有故国覆灭、封侯梦想破碎的叹惋，也有当下不能为国建功的自嘲。C．“残月”两句由“中夜”暗渡而来，表达的是时光流逝而诗人却年年如故的悲哀之情。D．“露泣”两句由“新秋”而来，烘托出诗人凄凉哀伤、虚无烦乱的内心状态，用词精切，对仗工巧。练1：A 野歌李贺鸦翎羽箭山桑弓，仰天射落衔芦鸿。麻衣黑肥冲北风，带酒日晚歌田中。男儿屈穷心不穷，枯荣不等嗔天公。寒风又变为春柳，条条看即烟濛濛。下列对这首诗的赏析，不正确的一项是（）A.弯弓射鸿、麻衣冲风、饮酒高歌都是诗人排解心头苦闷与抑郁的方式。B.诗人虽不得不接受生活贫穷的命运，但意志并不消沉，气概仍然豪迈。C.诗中形容春柳的方式与韩愈《早春呈水部张十八员外》相同，较为常见。D.本诗前半描写场景，后半感事抒怀，描写与抒情紧密关联，脉络清晰。B例2：意象解读词句理解技巧分析内容概括 词句解说曲解原意对策如何理解词语：①联系已学，准确判断。②结合情境，不能孤立地猜测。③读清题干，从原文中找到对应点。 减字木兰花·暮冬杂咏【清】史惟圆寄愁天上，碧落青霄平似掌。石破多时，散作春檐夜雨丝。埋忧地下，移却南山成旷野。根蔓牵萦，又逐郊原春草生。下列对本词的理解，不正确的一项是()A．“寄愁天上，埋忧地下”，作者借用来作词的起拍与过片，成为词的主旨。也为这首词定下了基调。B．“石破多时”化用了李贺诗“女娲炼石补天处，石破天惊逗秋雨”，以愁思比雨丝，思与丝谐音。C．愁，本无形体，却可以“寄”，这是化抽象为具体，他的愁多得无法消除，想寄之于天，天上也容纳不下那么多愁。D．“碧落”是指天上仙女，在《长恨歌》中有“上穷碧落下黄泉，两处茫茫皆不见”的诗句。练2：D 秋兴八首（其二）杜甫夔府孤城落日斜，每依北斗望京华。听猿实下三声泪，奉使虚随八月槎。画省香炉违伏枕，山楼粉堞隐悲笳。请看石上藤萝月，已映洲前芦荻花。下列对本诗的理解与赏析，不正确的一项是（ ）A.首句紧承《秋兴（其一）》结句“白帝城高急暮砧”写起，写出了孤城落日壮阔之景。B.诗人思念北斗方向的长安，可见思乡之切；“每依”可见这样的遥望已是常态。C.耳边的猿啼声声可闻，故曰“实”，盼望的归舟迟迟未有，故曰“虚”，令人悲慨。D.诗人老病一身，漂泊他乡，往事不再萦绕心头，都被眼前的悲凉与凄怆冲淡。练习回顾：D 夜游宫　记梦寄师伯浑[注]陆游雪晓清笳乱起，梦游处、不知何地。铁骑无声望似水。想关河：雁门西，青海际。　　睡觉寒灯里，漏声断、月斜窗纸。自许封侯在万里，有谁知？鬓虽残，心未死。[注]师伯浑，陆游的友人。下列对这首词的赏析，不正确的一项是（）A．“雪晓清笳乱起”句突出了边地风光特色，也衬托出了战争气氛。B．“铁骑无声望似水”句，形象地描绘了军队阵容的整肃与声势的浩大。C．词的上片写梦境，下片写梦醒后的情境和感想，衔接自然，结构紧凑。D．作者通过“雪晓”“寒灯”“漏断”“月斜”等意象，写出了清冷的意境。A例3：结构分析内容解读意象意境意境手法 手法分析张冠李戴对策如何判断表达技巧：①凡是有表达技巧的地方都要关注，慢读细读，找到切实的根据，才能放过，缺乏依据的说法，就是错项。②考表达技巧选项也是考对内容的理解，所以切不可脱离诗句，只看选项，以他人的理解代替自己的理解。③平时训练的时候要抓名句，名句抓炼字，炼字抓技巧，这是我们诗词鉴赏的关键法宝，不可掉以轻心。 赴洛道中作陆机①远游越山川，山川修且广。振策陟崇丘，案辔②遵平莽。夕息抱影寐，朝徂衔思往。顿辔倚嵩岩，侧听悲风响。清露坠素辉，明月一何朗。抚枕不能寐，振衣独长想。[注]①陆机：西晋文学家。出身东吴名门，东吴灭亡后退居家乡，闭门勤学，后被迫离开家乡前往京城洛阳。②案辔：案，同“按”。按辔，手抚驭马的缰绳，任马慢步行走。下列对本诗的理解与赏析，不正确的一项是（ ）A．“远游越山川，山川修且广”紧扣诗题，概括写自己“远游”中历经了艰辛的跋涉。B．“夕息抱影寐，朝徂衔思往”采用互文手法，写出了朝夕均不能排遣的孤独和忧伤。C．“顿辔倚嵩岩，侧听悲风响”句用“悲”来修饰风，突出诗人情感中的孤寂和落寞。D．全诗写赴洛途中所见，借嵩岩、悲风、清露、明月等来表达身在旅途的独特感受。练3：B 红梅苏轼怕愁贪睡独开迟，自恐冰容不入时。故作小红桃杏色，尚余孤瘦雪霜姿。寒心未肯随春态，酒晕无端上玉肌。诗老[注]不知梅格在，更看绿叶与青枝。[注]诗老：指苏轼的前辈诗人石曼卿。下列对这首诗的赏析，不正确的一项是（）A．“独开迟”既点出了红梅晚开，也赋予了她不与众花争春的品性。B．“自恐”句不是说自己真的担心，而是含蓄地表达了不愿趋时的情感。C．“尚余”句在写红梅“雪霜姿”的同时，也透露出一丝无奈。D．“酒晕”句是说梅花之色仿佛是人饮酒后脸上泛起的红晕。C例4：特点情感情感解析词句理解意象分析 主题情感分析不当对策如何准确分析情感主旨：①明确抓手（意象词、情感词、修饰词），整体把握。不要只关注答题点的选项，导致脱离文本的跳读，断章取义，最终理解偏差。②寻找诗眼，把握感情总基调。③探究典故，分析典故背后的深层用意。 约　客【南宋】赵师秀黄梅时节家家雨，青草池塘处处蛙。有约不来过夜半，闲敲棋子落灯花。下列对本诗的理解和分析，不正确的一项是()A．前两句写出了时令特色和地方气息，从侧面透露出诗人在静候友人来访时的感受。B．第三句点题，以“夜半”说明诗人在久久等待，但约客未至，却只听到阵阵的雨声、蛙声C．第四句描写“闲敲棋子”这一细节，生动地表现出诗人此时闲适恬淡的心情。D．全诗通过对环境和人物动作的渲染，描写诗人雨夜等候客人的情景，含蓄而有韵味。练4：C 1、有效读懂是关键（关注标题、作者、注释、关键词句等）。2、审清题目明要求。3、细读选项划要点（切分关键信息）4、正选排除巧妙用。循对策，提升几率 （2016年北京卷）西村陆游乱山深处小桃源，往岁求浆忆叩门。高柳簇桥初转马，数家临水自成村。茂林风送幽禽语，坏壁苔侵醉墨痕。一首清诗记今夕，细云新月耿①黄昏。注释：①耿：微明的样子。下列对本诗歌的理解，不正确的一项是（）A.作者到西村“叩门求浆”，是在清风吹拂、新月初现的黄昏时。B.“初转马”与“小乔初嫁了”中的“初”都是“才”“刚刚”的意思。C.“茂林风送幽禽语”意谓清风送来茂林深处的鸟鸣，衬出西村的幽静。D.“坏壁苔侵醉墨痕”意谓残壁上青苔侵蚀了昔日醉后留下的字。A巧掌握，验证效果'