最新小肠疾病(医疗系)-()课件PPT.ppt 103页

'小肠疾病(医疗系)-() 一、小肠分为十二指肠、空肠和回肠三部分。在正常成年人，全长约为3~5.5米，个体差异很大。十二指肠长约25~30cm；小肠上段2/5为空肠；小肠下段3/5为回肠。 小肠的血液供应空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部。分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12~16支空肠、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。 分类按发病原因分类按局部病变分类按梗阻部位分类按梗阻程度分类按发病缓急分类 按发病原因分类1.机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。肠管受压、如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。 机械性肠梗阻原因腹外疝肠粘连和束带肠腔内肿瘤肠外肿瘤压迫先天性肠狭窄或闭锁肠扭转肠狭窄肠套叠 按发病原因分类2.动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。麻痹性——麻痹性是肠管失去蠕动功能，临床多见痉挛性——肠壁肌肉过度、持续收缩所致 按发病原因分类3.血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。 按局部病变分类分为单纯性与绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻——肠壁血运正常，仅内容物不能通过绞窄性肠梗阻——伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压。如不及时解除、将迅速导致肠壁坏死、穿孔、进而造成严重的腹腔感染，全身中毒、可发生中毒性休克，死亡率相当高。 按梗阻部位分类高位肠梗阻低位小肠梗阻结肠梗阻闭袢型肠梗阻结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。这类梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，闭袢型肠梗阻需紧急处理。 按梗阻程度及发病缓急分类按梗阻程度分为：部分性肠梗阻完全性肠梗阻按发病缓急分为：急性肠梗阻慢性肠梗阻 病理生理肠梗阻主要病理生理变化有肠膨胀和肠坏死，体液丧失和电解质紊乱，感染和毒素吸收三大方面。 肠腔膨胀、积气积液肠梗阻后梗阻以上的肠腔内积聚了大量的气体和体液，这时肠内压增高，使肠管扩张，腹部膨胀。肠管内的气体70％是咽下的，30％是由血液弥散和肠腔内容物腐败、发酵而产生的气体。腹胀使腹压上升，膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响下腔静脉回流，导致呼吸、循环功能障碍。 体液丧失、水电解质紊乱，进而酸碱失衡一般小肠梗阻，丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水，少尿所造成的肾排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起严重的代谢性酸中毒。严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌肉无力和心律失常。特别是当酸中毒纠正后，钾向细胞内转移，加之尿多、排钾，更易突然出现低钾血症。 感染和毒血症梗阻以上的肠液因在肠腔停滞过久，发酵，加上肠腔内细菌数量显著增多，腐败作用加强，生成许多毒性产物。肠管极度膨胀，尤其肠管绞窄时，肠管失去活力，毒素和细菌可通过肠壁到腹腔内，引起腹膜炎，又可通过腹膜吸收，进入血液，产生严重的毒血症甚至发生中毒性休克。 病理生理肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 临床表现肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无大便和无肛门排气。这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。 腹痛单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。 腹痛绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。 呕吐呕吐在梗阻后很快即可发生在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。 腹胀腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。 停止排便排气在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。 体征早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。 腹部体征机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。 腹部体征肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。 X线检查腹部X线平片检查对诊断有帮助，摄片时最好取直立位，如体弱不能直立可取左侧卧位。在梗阻发生4～6小时后即可出现变化，可见到有充气的小肠肠袢，而结肠内气体减少或消失。空肠粘膜的环状皱壁在空肠充气时呈“鱼骨刺”样。较晚期时小肠肠袢内有多个液面出现，典型的呈阶梯状。 X线检查 化验检查肠梗阻由于失水、血液浓缩，白细胞计数，血红蛋白、红细胞压积均有增高，尿比重也增多，晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K＋。 诊断腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断肠梗阻的依据。最后，X线检查可以证实临床诊断。因此，详细地询问病史发展过程，系统地体格检查极为重要。但必须指出，在某些病例中这些典型症状不可能完全表现出来。甚至，有可能与其他一些疾病混淆，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，准确地诊断对肠梗阻十分重要。 诊断中必须明确的问题（一）是否有肠梗阻存在?根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。但在临床上仍有将内科疾病（急性胃肠炎、暴发性食物中毒、心绞痛、过敏性紫瘢等）当成机械性肠梗阻而施行手术导致病人死亡者，须加注意。 诊断中必须明确的问题（二）是机械性梗阻还是麻痹性梗阻?前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻的主要依据是：持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都均匀胀气。 要注意以下两种情况：一种是机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张，终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失；另一种是梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。 继发于机械性肠梗阻的肠麻痹继发于机械性肠梗阻的肠麻痹和原发的麻痹性肠梗阻的鉴别，主要靠详细询问病史。如果病人发病之初有阵发性腹部绞痛，并自觉腹内有很响的肠鸣音，以后腹痛转为持续性胀痛、腹内响声随之消失，就可诊断为继发于机械性肠梗阻的肠麻痹。 诊断中必须明确的问题（三）是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻？两者鉴别的重要性在于，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛仍不减轻者，应考虑施行剖腹探查术。 绞窄性肠梗阻的特点①腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛；②病程早期即出现休克，并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显著；③腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势；④呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体；⑤腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。 诊断中必须明确的问题（四）是小肠梗阻还是结肠梗阻？因为结肠梗阻可能为闭袢性，治疗上胃肠减压效果多不满意，需尽早手术，故鉴别甚为重要。高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，水、电解质与酸硷平衡失调严重，腹胀不明显。低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。 诊断中必须明确的问题（五）是部分性还是完全性肠梗阻？部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气；完全性梗阻，病情发展快而重，多无排便、排气。 诊断中必须明确的问题（六）梗阻的原因是什么有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致。2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因。青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转。老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多见。此外，应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝。曾有手术、外伤或腹腔感染史者，多为粘连性肠梗阻所引起。有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。 预防对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。 治疗肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。 基础治疗纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。此外，还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗。 解除梗阻—手术治疗各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人,适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。 小肠梗阻的手术治疗对单纯性小肠梗阻，应直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。高位梗阻如作肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失，所以不应采用。 小肠梗阻的手术治疗对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：①肠壁已呈暗黑色或紫黑色；②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 结肠梗阻的手术治疗由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。 解除梗阻—保守治疗是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法部分单纯性肠梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手术。对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法： 中医中药治疗①针灸疗法：麻痹性肠梗阻常用：主穴：合谷、天枢、足三里。②生油疗法：常用于治疗蛔虫性、粘连性和粪块阻塞性肠梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或经胃管注入。③中药治疗：肠梗阻的治疗应以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化瘀等法。常用方剂有复方大承气汤、甘遂通结汤、肠粘连松解汤和温脾汤等。 严密观察病情变化如病人病情不见好转或继续恶化，应及时修改治疗方案，以免丧失手术时机而影响预后，如病人症状有所改善出现排便排气也要分析是真象还是假象，防止在病情判断上发生错误。 判断梗阻解除的参考条件自觉腹痛明显减轻或基本消失；出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。 临床常见的肠梗阻类型肠扭转肠套叠粘连性肠梗阻 （一）肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。 肠扭转图示全小肠扭转结肠扭转 急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在胶周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显， 急性小肠扭转体检：可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。 乙状结肠扭转多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。 肠扭转的治疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15～40％，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。（一）扭转复位术适用于尚未发生肠坏死的病例。（二）肠切除术　适用于已有肠坏死的病例。 （二）肠套叠一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。 肠套叠图示 肠套叠的临床表现（一）1．阵发性腹痛：腹痛突然发生，疼痛时病孩面色苍白，出汗，下肢屈曲，有些病儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟而突然安静，玩喜如常，但不久后上述情况又重复出现。2．呕吐：腹痛发作以后即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒绝哺乳或拒食。到后期如发展为完全性肠梗阻时，常见呕吐物为粪便样带有臭味。 肠套叠的临床表现（二）3．便血：为肠套迭最重要症状之一。发病后4～12小时,就可出现紫红色或“猪肝色”大便，并有粘液。直肠指诊指套上可染血迹，有时可触到套迭之头部。4．腹部包块：在病儿安静或熟睡时，腹壁松弛情况下，在腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，则肿块多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时，肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹有“空虚感”。但在就诊较晚的病儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在而使肿块不易扪清。 慢性肠套叠除上述急性肠套迭外，临床尚有慢性复发性肠套迭，多见于成年人，其发生原因多与肠管本身病变有关，如小肠或回盲部肿瘤。慢性复发性肠套迭多系部分性肠梗阻，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。 肠套叠的治疗（一）1．非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线80～90厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过130厘米水柱。但发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿，不宜采用此法。 肠套叠的治疗（二）2．手术治疗：肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。 （三）粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。占各类梗阻的19～20％。①广泛性粘连、包括片状粘连；②索带状粘连。粘连最常见的部位是小肠、容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。 粘连性肠梗阻图示粘连带压迫肠管粘连带牵扯肠管成角 预防粘连性肠梗阻是外科处理中的难题，目前尚无理想的治疗方法，因此，预防粘连的形成就显得十分重要。 预防及时、正确治疗腹腔炎症；避免腹腔手术止血不彻底而形成的血肿；避免肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔；腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。其它预防肠粘连措施：透明质酸钠、防粘连膜等。 肠粘连的手术治疗①粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。②广泛粘连不易分离，对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术。③如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合。④小肠移植。 第三节小肠其它疾病 一、肠炎性疾病肠结核肠伤寒穿孔克隆氏病 （一）肠结核肠结核是结核杆菌侵犯肠道所引起的慢性肠道结核病，多发生于青少年及壮年，女性略多于男性。肠结核主要原因为结核杆菌直接进入肠道所致。少数可由体内结核病灶经血行和直接蔓延至肠道。肠结核起病缓慢、病程长 （一）肠结核其表现有：（1）腹痛常为隐痛或钝痛，多于进食后发生，排便后缓解。（2）大便习惯改变常有腹泻，有的患者腹泻与便秘交替出现。（3）结核毒性症状主要有午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、清瘦、贫血和虚弱等。（4）X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于本病诊断。 （一）肠结核手术适应证并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性肠穿孔形成局限性浓重或肠外瘘；不能控制的大出血。手术治疗原则抗结核治疗的基础上外科治疗 （二）肠伤寒穿孔肠伤寒穿孔是伤寒病最严重的并发症之一。穿孔后即使得到及时治疗，死亡率仍很高。解放后发病率明显降低，但近年来有增高趋势，临床表现又多不典型，诊断及治疗难以及时准确，因而穿孔后并发症及死亡率较高。 （二）肠伤寒穿孔肠伤寒出血，穿孔多发生在伤寒病程的第2～3周，且为伤寒病主要并发症。伤寒传染为病人和带菌者，随着伤寒发病率的显著下降，慢性带菌者已成为引起本病不断传播或流行的重要传染源，传播的途径是经粪一口传播，因此卫生条件较差的地区易发生。诊断：血培养 （二）肠伤寒穿孔典型病例的临床表现是：持续发热，相对缓脉，全身中毒症状，玫瑰疹，脾肿大与白细胞减少等。大多数病人术前未能确定病因，还有原因是近年来抗菌药物的广泛应用以及早期治疗等造成不典型轻症病例增多。肠伤寒穿孔患者一般体弱，手术原则以简单，快速穿孔修补为主。 （三）克隆氏病也称克罗恩病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠结肠炎，是小肠壁的一种慢性炎症。至今发病原因未肯定。典型的克罗恩病病变累及肠壁的全层，最常见的病变部位是下段小肠（回肠）和大肠，但它也可发生在从口腔至肛门整个消化道的任何部位，甚至发生在肛门周围的皮肤。 （三）克隆氏病在过去几十年中，不管是西方国家还是发展中国家，克罗恩病的发生率都有上升。女性多于男性。多见于美国、西欧和东北欧，我国少见。从人种上看，犹太人最多见。有克罗恩病或溃疡性结肠炎家族史的人发病率更高。多数病人在30岁以前发病，高峰发病年龄是14～24岁。 （三）克隆氏病在每类病人中，病变总是累及肠道的特定区域，有时病变部位间隔在正常部位之间（跳跃性病变）。大约35％的克罗恩病患者只累及回肠；20％累及大肠；45％同时累及回肠和大肠。 （三）克隆氏病手术适应证有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；不能控制的肠道大出血；有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解，反而加重；经积极非手术治疗，全身中毒症状无好转，局部体征持续加重 二、肠系膜血管性疾病肠系膜上动脉栓塞;（mesentericarterialembolism)肠系膜上动脉血栓形成;(mesentericarterialthrombosis)肠系膜上静脉血栓形成。(mesentericvenousthrombosis) 肠系膜血管性疾病本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义。早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛。 肠系膜血管性疾病应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉—腹主动脉“搭桥术”。如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续抗凝治疗。 三、短肠综合征短肠综合征（shortbowelsyndrome）是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。 短肠综合征治疗由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。 四、小肠肿瘤良性肿瘤空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%~5%。主要是良性的，其中包括平滑肌瘤，脂肪瘤，神经纤维瘤和纤维瘤，所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术。息肉可见于小肠，但更多见于结肠。在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的。 三星之长期人力资源策略一.企业目标:2010年达到全球IT业前3名二.企业文化:将转为市场导向型公司三.人力资源策略:1.不分国籍,网罗各国优秀研发及行销等优秀人才.2.在海外设立研究中心据点(如中国及欧洲等)3.积极推动公司内部人员之国际化(如外语教育人文学习/海外地区研究/海外MBA/各种职能研修等,预计以后每年派出1000人次以上)‹日期/时间›‹页尾› 李董事长对于人力资源管理之重视重视人才之经营理念1.认为一旦聘请优秀人才,应给予其最好待遇,并使其发挥最大之才能.2.当前至少已聘用1500位博士级人才,比汉城大学还多,号称“工程师之天堂”3.亲自主持三星总经理团之“人才策略研讨会”并决定了“天赋优异人才之早期培育”等课题.4.在美国,欧盟,日本,中国大陆扩大设计研究中心,以吸引无法到韩国工作之各国优秀人才.‹日期/时间›‹页尾› 结构调整本部之定位与功能一.定位:扮演经营司令台之功能二.功能:1.处理各子公司之牵引及制衡2.提升三星整体竞争力三.组织:计有公关组/经营诊断组/人力资源组/企划组/法务组(注:相对于台商,该单位之功能定位不仅是服务单位,亦有经营督导及对外界公关文宣及策略性之功能)‹日期/时间›‹页尾› 每年500亿的人才教育一.人力结构:23000间接人力中,有1/4是博士及硕士.二.教育单位编制:人才开发单位设置协理一位.三.教育课程:计97种,年度受训人次达30000人.四.建教合作:与5所大学合作设立硕博士课程.五.设置离职人员生涯规划中心,以协助转职.六.年度教育训练经费达500亿韩元,平均每位员工达到100万韩元.‹日期/时间›‹页尾› 人事年度考核及激励奖金制度一.每年年初由人事单位主动通知各单位相关作业时间及提供评核表单.二.各部门受评人员有不同之能力评核表(CoreCompetency),主管职人员包含考核管理相关能力.三.人事考核将影响到薪资调整.四.激励奖金1.技术研发奖励金(technologydevelopmentincentive)2.生产奖励金(ProductivityIncentive)3.利润分配/分红(ProfitSharing)‹日期/时间›‹页尾› 一.负责部门:经营诊断组二.任务:1.发掘各单位未被发现优秀人才,并予培训2.公司之舞弊监察3.经营诊断发掘优秀人才的机制‹日期/时间›‹页尾› 营业额8%的研发预算1.RD人数:计17000人,占总员工数48000的30%,博士级人才约1500人.2.每年投资约8%以上营业额在R&D领域3.在美国,日本,英国,印度,俄罗斯等8地设有海外R&D中心,共有700名研发人力.4.每个月召开一次全公司技术长(CTO)会议.5.世界一流化策略(例:自SenseQ笔记型计算机,厚度在2cm内,重量低于3kg,获得Dell公司10亿美金之订单.)‹日期/时间›‹页尾› 学习型的企业文化/信息管理1.员工已养成随时学习及将资料分享给业务相关同仁之习惯.2.全公司研究型员工社团计有110个.3.内部有人员处理公司相关产业信息简报及作内部分享.4.高阶经营团队以许多世界一流公司为学习目标5.公司有全球600个情报来源6.成立未来策略小组/智囊团(成员来自全球10大MBA学校,并经严格挑选,凝聚全球一流MBA菁英)‹日期/时间›‹页尾› 员工关系/及无工会之作法1.该公司要求所有CEO认识人力资源管理工作(HumanResourcesManagement)重要性.2.透过多样之福利来替换工会之功能.3.拥有多样的沟通管道(p218)A:聘用20名劳资协商专家B:开设劳资协商之相关课程(与韩国心理学会)C:设立女性休息室及女性讨论区4.有定期之劳资协议会议可反应员工心声(P218)‹日期/时间›‹页尾› 新人训练教育之特点1.受训长度:长达1个月,且须住宿.(p219,p222)2.每日课程:自清晨05:50~晚间21:00.3.譬喻:号称比新兵训练还严!4.教学内容:A:三星人之品行与规则B:领带打法/喝酒规矩/衬衫长度/商业礼仪C:三星的经营风格/三星之竞争力D:课程整理及答辩过于E:海外派驻主管的勉励/设置自己未来展望.‹日期/时间›‹页尾› 女性领导教育课程1.女性干部人数:1996年28位,2001年计219位.2.负责主管:人事李副总3.预计规划:“三星公司打算开设女性领导能力教育课程,以有系统培育女性高层人才.”~~取自人事李副总.(p230)‹日期/时间›‹页尾› 派外人员之训练1.全球化经营:当前已在47国家设立公司及据点.2.1998投资中国天津监视器工厂,第一年即有盈余.(p238)3.所有派外人员必须接受一套完整之教育课程.(p241)4.对各分公司之总代表也有一套教育课程.(p241)5.对各项海外业务工作也制作相关指导手册,以使人员之业务调动损失减到最低(p241).‹日期/时间›‹页尾› 结论与评语1.这真是一本好书!三星公司竞争力,台商不容忽视!2.该公司在人才国际化及重要国际级优秀人才之用心与重用,值得省思.3.高阶CEO接班人已传到第3代!是否有相同本事值得持续观察.4.该公司重视人力资源相关制度并妥为规划,值得肯定!但我觉得仍与GE(奇异)公司之人力资源制度有大段专业的距离.GE在管理智慧/专业经验上确已是百年老店!5.建议有心者可作出相对应之行动计划,以协助公司达到公司之长期愿景与策略目标.‹日期/时间›‹页尾› Q&A时间ThankYou!‹日期/时间›‹页尾›'