房颤欧美指南培训PPT 30页

'欧美房颤诊治指南解读---“非瓣膜性房颤”基于卒中风险的抗凝治疗勃林格公司医学事务部宫晓谦 心房颤动诊治指南制定的历史2001ACC/AHA/ESC20062010未制定指南ESC2012未制定指南ESCAHA/ACC/HRS2014 2014AHA/ACC/HRS房颤诊治指南--------基于卒中风险的抗凝治疗主要内容第一章指南简介第二章背景和病理生理第三章临床诊断第四章抗拴治疗（非瓣膜性房颤部分）第五章心率控制第六章节律控制第七章特殊人群 基于卒中风险的抗拴治疗一、“非瓣膜性房颤”的概念二、”非瓣膜性房颤”卒中风险评分(从CHADS2评分到CHA2Ds2-Vasc评分)三、抗拴治疗阿司匹林地位降低与NOAC的纳入 卒中是房颤的主要并发症（房颤相关卒中的病理机制1）影响大脑血供血栓堵塞大脑血流右颈内动脉右颈总动脉左颈总动脉栓子血栓（血凝块）左心房）所以房颤患者需要进行抗栓治疗来预防卒中 卒中是房颤的主要并发症（房颤相关卒中的病理机制2）1950年，随访24年，纳入1978只有合并风湿性心脏病，5184例患者的前瞻性队列尤其合并二尖瓣狭窄的房研究“FraminghamHeart”颤患者卒中风险增高之前1978房颤患者(无论是否和病心脏瓣膜病)卒中风险均年增高后由此，AF患者，无论是否合并心脏瓣膜病，均开始进行抗栓治疗，抗栓治疗的相关研究也陆续开展。 2006年NOAC卒中预防III期临床研究开始达比加群这些III期临床研究不同程度的排除了一些卒中更高危的房颤患者；这些研究当时并没对这部分入选的患利伐沙班者，或者说对未来上市后的适应症人群有个统一的定义。7 这样的大背景下，06年指南基于卒中发生风险制定了“非瓣膜性房颤”的定义•定义：“不合并风湿性二尖瓣疾病，没有行人工瓣膜置换或者瓣膜修补术的房颤。”•强调二尖瓣疾病是因为公认的：“栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）的发生明显多于其他形式的瓣膜病，并且许多栓塞事件发生在二尖瓣狭窄的患者出现临床症状的早期。”•由此，“nonvalvularAF”有了特定的意义，在临床中被广泛的应用。8 2014年美国联合指南的定义在06版基础上更加强调“二尖瓣狭窄”不合并风湿性二尖瓣疾不合并风湿性二尖瓣狭病，没有行人工瓣膜置窄，机械或生物心脏瓣换或者瓣膜修补术的房膜植入手术以及二尖瓣颤。修复手术的房颤。强调二尖瓣狭窄（“因为栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病，并且许多栓塞事件发生在二尖瓣狭窄较轻的患者出现临床症状的早期。”）JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.9 该定义在临床工作的作用意义新型口服抗凝药物上市后，说明书上写明的适应症为：“非瓣膜性房颤”，但并未详细说明何为“非瓣膜性房颤”,需要参考指南意见。但是本版指南的“非瓣膜性房颤”的概念不能完全概括临床情况。因为新型口服抗凝药物的III期研究均没有严格的排除“二尖瓣狭窄”的患者。10 基于卒中风险的抗拴治疗一、“非瓣膜性房颤”概念的提出二、”非瓣膜性房颤”卒中风险评分(从Chads2评分到Cha2ds2vasc评分)三、抗拴治疗阿司匹林地位降低与NOAC的纳入11 房颤卒中预防为什么要有卒中发生风险评分？12 抗栓治疗应平衡卒中风险和出血风险2014年美国联合指南写到“抗栓药物针对房颤卒中的预防疗效已经被多个随机对照研究证实，但是它们的使用也伴随着出血风险的增加，包括致死性的颅内出血和颅外出血，抗栓治疗应平衡卒中事件和出血风险”。需要对房颤患者卒中危险程度比如，一个患者卒中发生风险进行区分，选择卒中风险较高很低，抗栓治疗造成的出血风的患者抗栓。险就可能大于其获益。卒中风险评分应运而生。卒中风险出血风险13 2001年CHADS2评分诞生Brain教授分析了1700多未抗凝的“非瓣膜性房颤”患者的医保数据，筛选出导致卒中风险增高的危险因素，提出了Chads2评分。（危险因素和评分见下图）卒中风险增高因素评分心力衰竭1高血压1年龄(≥75岁)1糖尿病1卒中或TIA214 含有更多危险因素的CHA2DS2-Vasc诞生•随着疗临床数据的积累，人们发现了更多使卒中风险增高的因素，比如血管疾病，性别等。•2010年，Lip教授使用登记研究“EuroHeartSurveyforAF”中的数据创造了CHA2DS2-Vasc评分。EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278 CHA2DS2-Vasc能更好的识别高危患者并且，Lip教授选用希美加群III期临床研究的数据评估了当时的几种评分方法。•血栓栓塞事件的患者按照各个评分方法区分出出低，中，高危。•计算各个评分方法中高危人群发生的血栓栓塞事件占总血栓栓塞事件比例。CHA2DS2-Vasc定义的高危人群的发生的血栓栓塞事件占总的血栓栓塞事件的94%，在几项卒中风险评分中最高。CHA2DS2-Vasc评分能更好（多）的识别高危房颤患者。EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278 欧洲指南卒中风险评分相对2006年版的演变2006欧美2010欧洲2012欧洲•CHADS2•CHADS2•CHA2DS2-•CHA2DS2-VascVasc指南基于Lip教授进一步采用的文章，不仅推荐CHA2DS2-VascC也推荐了C-V。评分替代了“CHA2DS2-VascCHADS2评分。评分纳入了更多卒中的危险因素，这可能影响到抗凝治疗的决策”EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278 2014版美国指南延续了欧洲指南的推荐“CHADs2评分低-中危患者在CHA2DS2-Vasc评分中有更好的分层；相对于Chads2评分，CHA2DS2-Vasc评分能够更好的定义抗凝治疗人群。”I类推荐从CHADS2-CHA2DS2Vasc评分，卒中高危人群的定义更加宽泛，更多的房颤患者被纳入了抗栓治疗，这部分人群的卒中/出血风险获益目前并没有研究进行评估EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278 基于卒中风险的抗拴治疗一、“非瓣膜性房颤”概念的提出二、”非瓣膜性房颤”卒中风险评分(从Chads2评分到Cha2ds2vasc评分)三、抗拴治疗阿司匹林地位降低与NOAC的纳入 抗栓治疗包括抗血小板和抗凝非瓣膜性房颤抗栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗阿司匹林/氯比格雷华法林/NOAC/肝素1978年Framinghamheart之后的20-30年间，非瓣膜房颤卒中预防抗栓治疗积累了大量的研究数据，抗血小板主要是阿司匹林，抗凝药物主要是华法林。 1999年Hart教授房颤卒中预防荟萃分析发表华法林与安慰剂阿司匹林与安慰剂华法林与阿司匹林结论：•阿司匹林与华法林均能降低房颤卒中风险；•华法林比阿司匹林更加有效，但是也伴随着大出血风险增加； 2006年指南对阿司匹林和华法林的推荐基于此研究2006年欧美联合指南认为：“低卒中风险的房颤患者，使用阿司匹林治疗的疗效虽然低于华法林，但是却能够弥补使用华法林出血风险较大的缺点以及频繁检测带来的不便。”卒中低危•首选华法林评分0分•次选阿司匹林卒中中-高危•选择华法林评分〉=1 2007年Hart教授再次发表房颤卒中预防荟萃分析(RRR=19%,95%CI-1%—35%)•同样进行三组分析，在阿司匹林与安慰剂组多入选了一项研究：JAST研究这使阿司匹林和安慰剂相比，疗效无统计学差异。•华法林和安慰剂的比较，华法林和阿司匹林的比较入选研究没有变，结论也没有变化。 欧洲指南降低阿司匹林的地位，美国相对保守2012年欧洲指南•删除了2006年欧美联合指南中“低危非瓣膜性房颤患者中可以使用阿司匹林”的推荐•仅仅推荐在拒绝口服抗凝药物治疗的患者应考虑抗血小板治疗(IIa，B)2014年美国指南•相对保守，认为“虽然有证据表明阿司匹林在非瓣膜病性房颤卒中预防中表现不尽人意，但是目前并没有其在卒中风险较低患者中的获益分析。”•推荐（CHA2DS2Vasc=1）患者可以选用口服抗凝药物或者阿司匹林推荐。 2010年NOACIII期陆续完成相对于华法林快速起效失效无需常规监测给华法林带来挑战利伐沙班/阿哌沙班达比加群JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.25 NOACIII期研究相对于华法林的结果RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLERELY1、2ROCKETAF3ARISTOTLE4剂量150mgbid110mgbid20mgod5mgbid结果(ITT分析)卒中或SSE优效非劣效性非劣效性优效↓35%(P<0.001)↓10%(P=0.29)↓12%(P=0.12)↓21%(P=0.01)出血大出血↓7%(P=0.31)↓20%(P=0.003)↑4%(P=0.58)↓31%(P<0.001)颅内↓59%(P<0.001)↓70%(P<0.001)↓33%(P=0.02)↓58%(P<0.001)新型口服抗凝药物III期临床研究疗效：优于/不劣于华法林安全性：优于/不劣于华法林•2010-2012年新型口服抗凝药物陆续在欧美上市1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139-51.4.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011Sep15;365(11):981-2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875-1876.92.263.PatelM,etal.NEnglJMed.2011Sep8;365(10):883-91. 2012年欧洲指南推荐首选新型口服抗凝药物基于III期临床研究相对于华法林均为优效和非劣效中-到高危患者，优先选用新型口服抗凝药，其次选华法林。患者拒绝使用OAC时，可以选用阿司匹林。27 2014年AHA/ACC/HRS指南也纳入NOAC但是相对2012ESC指南略显保守华法林IA达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB无法维持INR目标值时，推荐NOACICJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.28 同时美国指南也给药物的选择留下了较大空间提出了“以患者为中心综合考虑”的理念，将医生和患者共享治疗决策权作为I类推荐。指南指出：“最高质量的治疗是患者选择最适合他们价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。”这个观念也被一些专家认为是指南制定的一大进步 总结1.这篇指南在2006年欧美联合指南的基础上有了较大变化：•改进了卒中风险评分•纳入了新型口服抗凝药物2.相对于欧洲指南还略显保守•没有新型口服药物优于华法林的推荐•对阿司匹林预防“非瓣膜性房颤”卒中的地位有所保留2006年以来，不断的有NOAC的临床数据的积累，从随机对照研究到真实世界的登记研究；从单个研究到meta分析。相信未来这些数据的总结会影响到指南的制定，改变NOAC的目前证据级别和推荐级别。'