最新妊娠生理助产培训PPT课件 99页

'妊娠生理助产培训 妊娠(pregnancy)胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内发育成长的过程受精卵胎儿及其附属物自母体排出，约38周妊娠3个时期：早期中期晚期 受精卵着床后，子宫内膜蜕膜变按蜕膜与囊胚的部位，分为：底蜕膜(basaldecidua)：与囊胚极滋养层接触的子宫肌层之间包蜕膜(capsulardecidua)覆盖在囊胚表面逐渐退化真蜕膜(truedecidua)底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的部分 胚胎胎儿发育特征 受精后8周内称胚胎(embryo)，为主要器官分化完成期受精第9周起称胎儿（fetus) 胚胎发育特征4周末：可辨认胚盘与体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心管搏动可辨认胚盘与体蒂初具人形，B超可见早期心管搏动 胎儿发育特征12周末：胎儿身长9cm,体重20g16周末：胎儿身长16cm,体重110g，可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动器官已形成，从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动外生殖器已发育，Ｂ型超声可见胎儿四肢活动 胎儿发育特征20周末：胎儿身长25cm，体重300g，检查孕妇时可听到胎心音24周末：胎儿身长30cm，体重630g开始出现吞咽、排尿功能。用听诊器可听到胎心音出现眉毛，皮下脂肪开始沉积 胎儿发育特征28周末：胎儿身长35cm,体重1100g32周末：胎儿身长40cm,体重约1800g，出生后注意护理能存活有呼吸运动，生后易患特发性呼吸窘迫综合征。出现脚趾甲，出生后加强护理，可以存活 胎儿发育特征36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强睾丸已降入阴囊，出生后能啼哭和吸吮，出生基本可以存活胎儿成熟，出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活 新生儿身长与孕月关系妊娠前5月：身长（cm）=孕月2妊娠前5月：身长（cm）=孕月5 胎儿血液循环的生理特点 胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉两条，生后闭锁，与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁 胎儿血循环特点来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝一支与门静脉汇合入肝一支经静脉导管直接入下腔静脉※此两支经肝静脉入下腔静脉 胎儿血循环特点心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少 血液循环特点动静脉混合血升主动脉（含氧量高）供应肝，心脏，头部和上半身降主动脉（含氧量低）供应肺和下半身下腔静脉血进入右心房卵圆孔左心房左心室主动脉上腔静脉血进入右心房右心室肺动脉2/3动脉导管主动脉1/3肺静脉左心房 胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水 足月胎盘(placenta)圆形或椭圆形500g±，直径16~20cm，厚1~3cm分为：胎儿面和母体面 足月胎盘的胎儿面表面被覆羊膜脐带动静脉放射状分布达胎盘边缘脐带动静脉穿过绒毛膜板，进入绒毛干 足月胎盘的母体面暗红色20个左右母体叶 胎盘的形成胚胎与母体组织的共同体，包括3部分：羊膜(amnioticmembrane)叶状绒毛膜(chorionfrondosum，丛密绒毛膜)3.底蜕膜(basaldecidua) 羊膜胎盘的胎儿面，绒毛膜板表面半透明薄膜无血管 叶状绒毛膜是与底蜕膜相接触的绒毛,营养发育好胎盘的主要结构 绒毛膜的组成着床后，滋养层迅速分裂增生内层：细胞滋养细胞，分裂生长的细胞绒毛膜外层：合体滋养细胞，执行功能的细胞胚外中胚层：滋养层内面的一层细胞 绒毛膜的组成 绒毛的形成：3个阶段一级绒毛：合体滋养细胞小梁细胞滋养细胞伸入小梁细胞中心索二级绒毛：胚外中胚层长入细胞中心索间质中心索三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索绒毛内毛细血管形成 绒毛(villus)分类游离绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的绒毛固定绒毛长入底蜕膜中的绒毛 底蜕膜胎盘母体部分底蜕膜表面：底蜕膜板底蜕膜板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，将胎盘分隔成20个母体叶。 胎盘的血液循环绒毛干内脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管变细，成为毛细血管进入绒毛末端绒毛间隙母血交换胎儿血液：脐动脉绒毛毛细血管脐静脉返回胎儿体内 胎盘的血液循环母血：孕妇子宫螺旋动脉穿过蜕膜板进人绒毛间隙绒毛间隙胎血交换底蜕膜螺旋动脉开口开口的螺旋静脉返回孕妇体内物质交换场所：绒毛间隙 胎盘功能气体交换营养物质供应排除胎儿代谢产物防御功能合成功能 血管合体膜(VSM)：（物质交换的部位）组成：合体滋养细胞合体滋养细胞基底膜绒毛间质毛细血管基底膜毛细血管内皮细胞 1．气体交换—简单扩散O2：PO2:子宫动脉95~100mmHg绒毛间隙40~50mmHg脐动脉20mmHg绒毛间隙母血交换30mmHg（脐静脉）胎儿血PO2升高不多胎儿血红蛋白对O2的亲合力强能从母血中获得充分的O2 气体交换CO2：PCO2:子宫动脉32mmHg绒毛间隙40mmHg脐动脉48mmHgPC02压差小C02通过VSM的扩散速度比O2快；易通过绒毛间隙向母体迅速扩散 2．营养物质供应葡萄糖——易化扩散氨基酸——主动运输电解质——主动运输游离脂肪酸、水、Na、K、Mg——简单扩散脂溶性维生素——简单扩散 3．排除胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，相当于生后肾的功能 4．防御功能屏障作用极有限：各种病毒、对胎儿有害的小分子量药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构进入胎体感染胎儿母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，胎儿在生后短时间有被动免疫力。 5.合成功能----激素和酶激素：蛋白激素：人绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素：雌激素、孕激素等。酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等。 人绒毛膜促性腺激素(HCG)糖蛋白激素，合体滋养细胞分泌。受精后约第6日滋养层形成时，开始分泌，增加很快。8~10周浓度达最高峰，持续1~2周后迅速下降。中晚期血清浓度仅为峰值的10%，持续至分娩。产后约2周内消失。 HCGHCG、FSH、LH、TSH由α、β亚基组成α亚基几乎完全相同，故HCGα亚基抗体与FSH、LH、TSH亚基能发生交叉反应；HCGβ亚基为特有，测定母血HCGβ亚基具特异性HCG水溶性，易入母体，受精后10日±可测出诊断早孕 HCG功能维持妊娠：使月经黄体增大为妊娠黄体，增加甾体激素的分泌诱发排卵：与LH生物活性相似免疫抑制剂：抑制淋巴细胞的免疫性，保护滋养层不受母体免疫攻击 (2)人胎盘生乳素(HPL)单链多肽激素，合体滋养细胞分泌。妊娠6周可在母血中测出，随妊娠进展分泌量持续增加，34~36周达高峰，维持至分娩。产后迅速下降，产后约7小时测不出。 HPL功能促进乳腺腺泡发育促进蛋白质合成促进糖原合成，刺激母体脂解促进黄体形成抑制母体对胎儿的排斥促进胰岛素的生成 (3)雌激素甾体激素。妊娠期主要来自卵巢及胎盘。妊娠早期：主要由黄体产生E2和雌酮孕10周后：胎盘接替卵巢产生大量E妊娠末期：E3为非孕妇女的1000倍E2及雌酮为非孕妇女的100倍 雌激素生成胎盘：使母体内的胆固醇转变为孕烯醇酮胎儿：肾上腺胎儿带合成硫酸脱氢表雄酮胎儿：肝内16α-羟化胎盘：合体滋养细胞内，去硫酸根胎盘：芳香化，形成游离雌三醇雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称胎儿—胎盘单位 (4)孕激素甾体激素妊娠早期：卵巢妊娠黄体产生，妊娠8~10周后：胎盘合体滋养细胞产生。随妊娠进展，母血中孕酮值逐渐增高，妊娠末期达高峰。孕激素与雌激素共同参与妊娠期母体各系统的生理变化。 二、胎膜(fetalmembranes)由绒毛膜(chorion)和羊膜(amnion)组成。外层:平滑绒毛膜(chorionlaeve)，妊娠晚期与羊膜紧贴，但能分开。内层:羊膜，与覆盖胎盘胎儿面和脐带的羊膜层相连。含有磷脂、催化磷脂生成花生四烯酸的溶酶体 三、脐带连接胎儿与胎盘的带状器官。足月脐带长约30~70cm，平均约55cm，直径1.0~2.5cm，表面被羊膜覆盖。一条脐静脉；两条脐动脉。华通胶：保护脐血管。是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。 四、羊水(amnioticfluid)羊水的来源妊娠早期：母血清经胎膜透析胎儿皮肤漏出妊娠中期以后：胎儿尿液 羊水的吸收胎膜：50%消化道：500~700ml/d脐带胎儿角化前皮肤 母体、胎儿、羊水间的液体平衡母儿间的液体交换：主要通过胎盘。母体与羊水的交换：主要通过胎膜。羊水与胎儿的交换：主要通过胎儿消化道、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤 羊水量、性状及成分羊水量：足月时约800m1。羊水性状及成分足月时略混浊，不透明，呈中性或弱碱性，内含水分98%~99%。羊水内常悬有小片状物，包括胎脂、胎儿脱落上皮细胞、毳毛、毛发等。含大量E3、P、HPL、HCG等激素和数十种酶。 羊水的功能保护胎儿不受挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；胎儿体液平衡；临产时使宫缩压力均匀分布。保护母体妊娠期减少因胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道；破膜后冲洗阴道。 三、妊娠期母体变化受胎盘产生激素及神经内分泌影响孕妇各系统适应性的解剖生理变化。适应胚胎、胎儿生长发育的需要。 生殖系统的变化 子宫1.宫体：增大变软非孕时：7~8cm×4~5cm×2~3cm足月时：35cm×25cm×22cm。早期球形或椭圆形且不对称。12周以后均匀对称并超出盆腔。晚期不同程度右旋宫腔容量10m15000m1，增加500倍。子宫重量70g--1100g，增加近20倍。肌壁厚度1cm2.0~2.5cm0.5~1.0cm。 妊娠12~14周起，出现稀发、不对称、不规则、无痛性收缩（BraxtonHickscontractions)宫内压<25mmHg,时间<30sec子宫血流量增加4~6倍。收缩时，血流量减少 子宫峡部非孕时：1cm变软临产后可伸展至7~10cm，成为产道的一部分，称子宫下段。 宫颈早期粘膜充血及组织水肿,紫蓝色变软。粘液增多，形成粘稠的粘液栓。近临产宫颈管变短并出现轻度扩张。由于宫颈鳞柱状上皮交接部外移，宫颈表面出现糜烂面，称假性糜烂。 卵巢妊娠期略增大，停止排卵。妊娠黄体10周前产生雌激素及孕激素，维持妊娠的继续。10周后由胎盘取代。3~4个月时黄体开始萎缩。 阴道粘膜变软，充血水肿呈紫蓝色。皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，pH不利于一般致病菌生长。 乳房的变化乳房增大，发胀。乳头增大变黑易勃起。乳晕变黑。乳腺腺管及腺泡发育（大量雌激素、孕激素及垂体催乳激素、胎盘生乳素以及胰岛素、皮质醇、甲状腺激素等的参与）作好泌乳准备。妊娠期间无乳汁分泌，与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。 循环系统的变化（一）心脏心尖搏动左移约1cm，心浊音界稍扩大。（妊娠后期心脏向左、向上、向前移位）心尖区可听及I~Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量约增加10％心率约增加10~15次/分 （二）心排出量8~10周开始增加，32~34周达高峰，左侧卧位约增加30%，持续此水平至分娩。临产后，尤其第二产程，显著增加。（三)血压早期及中期偏低，晚期轻度升高。体位影响血压，坐位高于仰卧位。仰卧位低血压综合征下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。 血液系统的改变(一)血容量增加6~8周开始增加，32~34周达高峰，维持至分娩（增加30%~45%,1500ml）血浆:增加1000ml红细胞:增加500m1血浆增加多于红细胞增加血液稀释。 (二)血液成分1．红细胞网织红细胞轻度增多红细胞数为3.6×1012／L(非孕为4.2×1012／L)血红蛋白值约为110g/L(非孕为130g/L）：缺铁性贫血血细胞比容0.31~0.34(非孕为0.38~0.47) 2．白细胞7~8周开始轻度增加，至妊娠30周达高峰约10×109~12×109/L可达15×109/L(非孕妇女约5×109~8×109/L)主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不多，而单核细胞和嗜酸粒细胞几无改变 3．凝血因子凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑：高凝状态，有助于胎盘剥离面快速形成血栓止血。纤维蛋白原含量↑4．血浆蛋白白蛋白减少，约为35g/L， 泌尿系统的变化肾血浆流量及肾小球滤过率均增加。肾血浆流量及肾小球滤过率仰卧位增加，尿量增加、故夜尿量多。尿素、肌酐排泄增多，其血中浓度低于非孕。 肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖再吸收不能相应增加，约15%孕妇饭后可出现生理性糖尿。肾孟及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢有尿液逆流现象右旋妊娠子宫压迫右侧输尿管，右侧肾盂积水，易患肾盂肾炎 消化系统的变化妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心”感胃酸及胃蛋白酶分泌量减少，胃排空时间延长，容易出现上腹部饱满感肠蠕动减弱，粪便在大肠停留时间延长出现便秘胆道平滑肌松弛胆囊炎、胆结石 皮肤变化垂体分泌MSH、E、P色素沉着妊娠黄褐斑皮肤弹力纤维断裂妊娠纹 骨、关节变化耻骨联合分离腕管综合征 其他体重：12.5kg，平均350g基础代谢率增加胰岛素：分泌量及需要量增加矿物质：需要大量的钙、铁 妊娠诊断 一、早期妊娠的诊断（一）病史与症状l.停经2.早孕反应3.尿频4.乳房变化 妇科检查阴道粘膜和宫颈充血呈紫蓝色。黑格征（Hegarsign)。子宫增大。 辅助检查1.妊娠试验2.超声检查①诊断是否妊娠，阴道超声可在停经30天左右发现胚囊（相当于排卵后16天或着床后10天），腹部超声可在停经35天（排卵后21天）诊断早孕。②了解胚胎是否存活。③胎龄的估计。 二、中晚期妊娠的诊断（一）病史1.早孕经过2.腹部增大3.胎动（二）体征1.子宫增大 不同孕期的子宫高度胎龄手触宫高尺测耻骨上子宫长度(cm)12周末耻骨联合上2~3指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18(15.3~21.4)24周末脐上1横指24(22.0~25.1)28周末脐上3横指26(22.4~29.0)32周末脐与剑突之间29(25.3~32.0)36周末剑突下2横指32(29.8~34.5)40周末脐与剑突之间或略高33(30.0~35.3) 2.胎体触诊3.胎心音（三）辅助检查l.超声检查2.胎儿心电图 妊娠期限的诊断的确定估计孕龄的方法①早孕反应出现的时间。②子宫大小。③胎动初感的时间。④闻及胎心的时间。⑤超声检查。 胎产式胎产式:胎体纵轴与母体纵轴之间的关系(1)纵产式-头先露(2)纵产式-臀先露(3)横产式-肩先露 胎先露胎先露:临产时胎儿最先进入骨盆入口的部位1.头先露枕先露，前囟先露，额先露，面先露2.臀先露(1)完全臀先露：(2)单臀先露：(3)不完全臀先露：包括膝先露和足先露3.肩先露 胎方位胎方位:胎儿先露部的指示点与母体骨盆之间的关系枕先露以枕骨为指示点臀先露以骶骨为指示点肩先露以肩胛骨为指示点每个指示点与母体骨盆入口处的左、右、前、后、横(侧)的关系可有6种方位(肩先露时只有左、右、前、后四种方位)。 '