柳州市基本医疗保险异地就医登记表 3页

'柳州市基本医疗保险异地就医登记表编号：姓名性别年龄个人编号身份证号社会保障卡卡号单位电话人员类别在职职工□退休职工□灵活就业职工□居民医保□特殊人员□申报类别异地安置□异地居住□探亲□出差□驻外机构□外出原因本人（或被委托人）签名：外出居住详细地址省（市、区）地区（市、州）县（区）联系人（关系）（）联系电话邮编单位或居委会证明单位或居委会盖章:既往健康状况高血压□糖尿病□冠心病□良恶性肿瘤□其他□（请注明疾病史）所选择的当地定点医疗机构名称(全称)等级地址、联系电话当地社会保险经办机构意见社会保险经办机构盖章：年月日柳州市社会保险经办机构意见开始日期：年月日签名（盖单）年月日填表说明：1、此表用于参保人员长期异地居住（1年以上）、短期出差探亲（3个月~1年，不含择期手术）。参保人员须如实填写，一式二份，参保人员、社保局各存一份。2、提供异地居住、工作、探亲等证明。3、所选择定点医疗机构限当地医保定点医疗机构（3所医院和1所药店）。4、此表填写后需到当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章。（广西区内异地不需当地确认）5、此表作为有效期内报销医疗费用的凭证之一，如返回柳州须持表及时到市社保局注销异地就医手续。6、职工医保每年6月20日前（居民医保每年12月20日前）须办理完当年度医疗费用审核报销手续。 7、已经异地就医平台直接结算的医疗费用，不需报销。基本医疗保险异地就医报销须知同志，因长期在外地工作/居住，经异地就诊登记备案，异地就诊的医疗保险费用报销请遵守以下规定，不按以下规定办理者，我局不予报销基本医疗保险费。一、凡申请异地就诊的参保人员必须执行柳州市基本医疗保险有关规定。二、异地就诊发生的医疗费用先由个人垫付。三、报销时请提供以下材料：（一）门诊医疗费用报销，应提供门诊发票原件及复印件、与发票日期相对应的门诊病历原件及复印件、门诊费用明细清单原件及复印件。（二）住院医疗费用报销，应提供住院发票原件及复印件、费用明细清单原件、疾病证明书复印件、出院小结复印件、贵重材料（2000元以上）产地证明，材料均需加盖医院相关业务章。外伤需另提交《特殊病历调查表》。（三）《柳州市基本医疗保险异地就医登记表》原件及复印件。（四）患者IC卡、医疗证。（五）代办人身份证。（六）复印件需用A4纸。（七）发票填写要求：1、姓名：必须与柳州市医疗保险证病历手册一致；2、发票最后一行，收款人、开票人等要填写齐全；3、发票大、小写必须一致，填写金额不允许涂改；4、大写金额位数为零的，必须填写大写“零”，不能写其他符号；5、大写数字必须为中文：壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、零；6、发票使用版本必须在有效年度；7、发票需有税务部门或财政部门的票据监制章，票据上还必须加盖开具票据单位的收费专用章或单位的财务、票据专用章，所盖的印章必须清晰。四、患有重病、门诊慢性病的参保人员，需提供二级以上医院相关病历及检查、化验报告单，按我市重病人群、门诊慢性病有关管理规定办理确认手续后方可享受相应待遇。五、报销流程：医保待遇科柜台提交材料，领取《报销回执单》按约定时间领取审核材料基金科柜台结算六、双休、节假日为非报销时间。注：未尽事宜以最新文件为准，请及时了解最新医保政策，到柳州人力资源与社会保障网查询。网址http://www.gxlz.lss.gov.cn/如需进一步了解柳州市社会保险相关动态信息，可微信扫描二维码，关注“柳州社保”公众微信号。 柳州市社会保险事业局'