江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表 2页

'江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表附件3：申请日期：年月日个人参保号　姓名　性别　身份证号　工作单位　年龄家庭住址　联系人　联系电话　本人申请本人患有病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）：年月日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）。鉴定医生（签名）：　年月日医务科意见：　盖章：年月日社会保险经办机构意见审核意见：审核人：年月日专用证签领情况签领人(代签领人)签名:年月日复核意见：复核人：年月日 【反面】填表说明一、病种名称：基本医疗保险门诊特定病种1、恶性肿瘤(放疗、化疗期间)2、慢性肾功能不全（需透析）3、高血压Ⅱ期以上4、糖尿病5、肝硬化（失代偿期）6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）7、再生障碍性贫血8、精神病（精神分裂症）9、系统性红斑狼疮10、肺结核活动期间11、类风湿关节炎12、器官移植抗排异13、冠心病14、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）15、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）16、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）17、慢性肾功能不全（不需透析）18、帕金森病19、慢性阻塞性肺气肿20、癫痫21、小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿童)上表中病种名称1-11和21为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围，病种名称1-20为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：（一）本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病（含城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间特定病种须经专科医院鉴定；（二）《江门市基本医疗保险特定病种认定标准》规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；（三）本人近期1寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保卡。三、以上复印件须用A4纸复印。四、本表一式一份，由社会保险经办机构存档。'