贫困白内障患者免费复明手术登记表 22页

'贫困白内障患者免费复明手术登记表表号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 低视力者配用助视器登记表表号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 盲人定向行走训练登记表表号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业□非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍□8.屈光不正□2.白内障□9.弱视□3.青光眼□10.外伤□4.砂眼□11.中毒□5.角膜病□12.其他□6.视神经病变□13.原因不明□7.视网膜、色素膜病变康复需求行走需求□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他服务需求□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业康复效果独行范围□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他接受服务□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业盲杖来源□1.自制□2.自购□3.免费配发本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助□是□否是否接受国家助听器抢救性救助□是□否是否接受地方其它救助□是□否家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合家长姓名家长身份证号码家长联系电话□宅电______________□手机______________是否接受家长培训□是□否接受培训次数____次康复训练（指导）机构名称训练形式□1.机构训练□2.家庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间______年___月___日机构电话耳聋原因□1.遗传□2.母孕期病毒感染□3.传染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聋□8.早产和低体重□9.新生儿窒息□10.高胆红素血症□11.药物中毒□12.创伤或意外伤害□13.噪音和爆震□14.其他□15.原因不明听力损失情况□左耳___分贝□右耳___分贝听力残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级听力补偿/重建措施□1.配戴助听器□2.植入人工耳蜗听力补偿效果□1.最适□2.适合□3.较适□4.看话本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表号：残统台康05表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合接受国家救助项目□1.彩票公益金项目□2.抢救性康复项目□3.之前没有享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□2.新型农村合作医疗保险□3.其他保险□4.无医疗保险手术实施情况肢残部位□1.上肢□2.下肢□3.脊柱手术部位□1.上肢-左□2.上肢-右□3.下肢-左□4.下肢-右□5.脊柱-颈椎□6.脊柱-胸椎□7.脊柱-腰椎手术医院名称手术时间______年__月___日手术疗效评价□1.显效□2.有效□3.无效术后康复情况康复训练□1.机构□2.社区、家庭□3.无条件不需要矫形器装配□是□否训练机构名称社区/家庭训练指导单位名称家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月 日 肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表表号：残统台康07表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他致残原因□1.先天□5.窒息□2.疾病□6.意外伤害□3.早产□7.中毒□4.产伤□8.其他脑瘫类型□1.痉挛型□2.徐动型□3.共济失调□4.迟缓型□5.混合型是否伴有其他残疾□1.视力□2.听力□3.言语□5.智力□6.精神教育、康复现状□1.学校□3.康复机构□2.幼儿园□4.家庭享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□3.其他保险□2.新型农村合作医疗保险□4.无医疗保险康复训练开始时间______年___月___日康复训练结束时间______年___月___日矫形器装配□是□否项目经费使用情况□康复训练______元□家长培训______元□矫形器装配______元□康复教材______元□其他______元康复机构名称康复训练效果儿童康复训练□1.显效□2.有效□3.无效儿童社会融入活动每年不少于四次□是□否家长对培训的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意教育、康复状况改变□1.幼儿园□2.学校□3.康复机构□4.同前本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表表号：残统台康08表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合致残原因□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤□9.骨关节病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工伤□13.交通事故□14.脊髓损伤□15.脑外伤□16.其他外伤□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢残类别□1.脑瘫□2.骨关节病□3.畸形□4.颅脑损伤□5.儿麻后遗症□6.脊柱脊髓伤病□7.周围神经损伤□8.其他教育、康复现状□1.学校□3.康复机构□2.幼儿园□4.家庭社区、家庭康复□1.家长培训班不少于两期□2.家庭康复辅导不少于四次家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表表号：残统台康09表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合致残原因□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤□9.骨关节病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工伤□13.交通事故□14.脊髓损伤□15.脑外伤□16.其他外伤□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢残类别□1.偏瘫□2.截瘫□3.脑瘫□4.骨关节病□5.畸形□6.颅脑损伤□7.儿麻后遗症□8.脊柱脊髓伤病□9.周围神经损伤□10.其他康复训练场所□1.社区家庭□2.机构康复训练效果□1.显效□2.有效□2.无效残疾人对康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 智力残疾儿童系统康复登记表表号：残统台康10表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合是否接受国家彩金抢救性救助□1.是□2.否是否接受地方其他救助□1.是□2.否致残原因□1.遗传□2.脑疾病□3.内分泌障碍□4.惊厥性疾病□5.新生儿窒息□6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形□8.营养不良□9.母孕期外伤及物理伤害□10.产伤□11.工伤□12.交通事故□13.其他外伤□14.中毒与过敏反应□15.不良社会文化因素□16.其他□17.原因不明残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级是否伴有其他残疾□1.视力□2.听力□3.言语□4.肢体□6.精神教育、康复现状□1.学校□3.康复机构□2.幼儿园□4.家庭享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□3.其他保险□2.新型农村合作医疗保险□4.无医疗保险康复训练开始时间______年___月___日康复训练结束时间______年___月___日项目经费使用情况□康复训练______元□家长培训______元□矫形器装配______元□康复教材______元□其他______元康复机构名称康复训练效果儿童康复训练□1.显效□2.有效□3.无效儿童社会融入活动每年不少于四次□是□否家长对培训的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意教育、康复状况改变□1.幼儿园□2.学校□3.康复机构□4.同前 本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日智力残疾儿童社区、家庭康复登记表表号：残统台康11表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合是否接受国家彩金抢救性救助□1.是□2.否是否接受地方其他救助□1.是□2.否致残原因□1.遗传□2.脑疾病□3.内分泌障碍□4.惊厥性疾病□5.新生儿窒息□6.早产、低体重和过期产□7.发育畸形□8.营养不良□9.母孕期外伤及物理伤害□10.产伤□11.工伤□12.交通事故□13.其他外伤□14.中毒与过敏反应□15.不良社会文化因素□16.其他□17.原因不明残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级教育、康复现状□1.学校□2.幼儿园□3.康复机构□4.家庭社区、家庭康复□1.家长培训班不少于两期□2.家庭康复辅导不少于四次家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日 贫困精神病患者服药救助项目登记表表号：残统台康12表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女民族出生日期______年___月___日户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系□1.配偶□2.子女□3.孙子女□4.父母□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况□1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□3.新型农村合作医疗保险□4.医疗救助□5.其他医疗保险□6.无医疗保险救助类型□1.能够进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□2.不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□3.其他救助其他救助项目名称救助开始时间______年___月___日救助结束时间______年___月___日实际救助资金 与项目实施前疗效比较□1.改善很多□2.稍有改善□3.没变化□4.有所下降本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日贫困精神病患者住院医疗救助项目登记表表号：残统台康13表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女民族出生日期______年___月___日户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系□1.配偶□2.子女□3.孙子女□4.父母□5.祖父母□6.兄弟姐妹□7.其他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况□1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□3.新型农村合作医疗保险□4.医疗救助□5.其他医疗保险□6.无医疗保险救助类型□1.能够进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□2.不能进行城乡医保报销的患者接受国家彩票公益金项目服药救助□3.其他救助其他救助项目名称救助开始时间______年___月___日 救助结束时间______年___月___日实际救助资金治疗效果□1.改善很多□2.稍有改善□3.没变化□4.有所下降本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日孤独症儿童年度收训登记表表号：残统台康14表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）儿童姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族是否为本年新收训□是□否家长姓名家长身份证号码与儿童关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家长联系方式□宅电______________□手机______________通讯住址邮政编码家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭□3.其他享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□2.新型农村合作医疗保险□3.医疗救助□4.其他医疗保险□5.无医疗保险诊断机构诊断结果康复训练（指导）机构名称机构所属□1.省级□2.地市级□3.县级训练方式□1.机构训练□2.家庭训练康复评估效果感知觉□1.显效□2.有效□3.无效认知能力□1.显效□2.有效□3.无效粗大动作□1.显效□2.有效□3.无效社会交往能力□1.显效□2.有效□3.无效 精细动作□1.显效□2.有效□3.无效生活自理能力□1.显效□2.有效□3.无效语言与沟通□1.显效□2.有效□3.无效情绪与行为□1.显效□2.有效□3.无效是否接受贫困救助□是□否救助类项□国家项目□其他项目家长是否接受培训□是□否接受培训次数____次家长满意度□1.满意□2.较满意□3.不满意训练后走向□1.继续在训□4.特殊学校□2.普幼□5.其他□3.普小本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人辅助器具配发登记表表号：残统台康15表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合国家项目配发辅助器具记录免费发放辅助器具记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注重度残疾人适配辅助器具记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注就学、就业适配辅助器具记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注 受助其它资金配发辅助器具记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人装配假肢登记表表号：残统台康16表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合国家项目装配假肢记录假肢下肢大腿□左□右小腿□左□右膝离断□左□右髋离断□左□右上肢功能性□左□右装饰假手□左□右数量装配时间______年___月___日次数备注受助假肢下肢大腿□左□右小腿□左□右数量 其他资金装配假肢记录膝离断□左□右髋离断□左□右上肢功能性□左□右装饰假手□左□右装配时间______年___月___日次数备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人装配矫形器登记表表号：残统台康17表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合国家项目装配矫形器记录矫形器上肢矫形器□左□右脊柱矫形器□下肢矫形器□左□右数量装配时间______年___月___日备注 受助其他资金装配假肢记录矫形器上肢矫形器□左□右脊柱矫形器□下肢矫形器□左□右数量装配时间______年___月___日备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人康复服务机构登记表表号：残统台康18表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）机构名称组织机构代码机构级别□1.一级□3.三级□2.二级□4.未定级别单位地址邮政编码单位电话主要负责人主要负责人电话成立时间____年__月__日单位级别□1.处级□4.副科级□2.副处级□5.股级□3.科级□6.副股级单位性质□1.行政类□2.公益类□3.经营类经费来源□1.全额拨款□2.差额拨款□3.自收自支机构属性(隶属关系)□1.残联办□2.社会办机构资质□1.医疗资质□2.教育资质□3.其他资质建筑面积________平米床位______个定点机构□1.医保定点□2.工伤康复定点□3.其他定点 机构中人员情况业务人员_____人；管理人员_____人；其他人员______人机构中人员培训情况□1.管理人员培训班___期___人次□2.业务人员培训班___期___人次开展业务□1.视力□4.肢体□2.听力言语□5.智力□3.精神□6.辅助器具当年新开展业务□1.视力□4.肢体□2.听力言语□5.智力□3.精神□6.辅助器具视力康复业务人员情况专业技术人员_____人；管理人员_____人；其他人员_____人盲人定向行走训练指导师_____人培训低视力儿童家长____人业务用房面积______平米听力康复业务人员情况业务人员：教师____人；其中：个别化教师_____人；医技_____人；其中：助听器验配师_____人管理人员：_____人社区指导人员:_____人其他人员：_____人业务用房面积______平米续表肢体康复业务人员情况业务人员：医技______人；教师______人管理人员：______人其他人员：______人业务用房面积______平米智力康复业务人员情况业务人员：医技______人；教师______人管理人员：______人其他人员：______人业务用房面积______平米精神病康复业务人员情况业务人员:______人；管理人员：______人；其他人员：______人业务用房面积______平米孤独症康复业务人员情况业务人员：医技______人；教师______人管理人员：______人其他人员：______人业务用房面积______平米辅具业务在编人员______人人员情况业务人员：辅助技术工程师______人；职业假肢矫形器师______人其他业务人员______人管理人员：______人其他人员：______人业务用房面积______平米 辅助器具国家任务完成情况(省级填写)假肢装配有无任务□有□无；任务数_____例；实际完成数_____例“十二五”免费配发辅助器具有无任务□有□无；任务数_____例；实际完成数_____例矫形器装配有无任务□有□无；任务数_____例；实际完成数_____例辅助器具其他任务完成情况(省级填写)假肢装配______例矫形器装配______例助听器验配______例助视器验配______例辅助器具适配______例其他______例自建网站情况□1.有自建网站□2.无自建网站辅助器具相关法规政策负责人签字：填表人签字：填表时间年月日残疾人辅助器具服务机构人员情况登记表表号：残统台康19表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）机构级别□1.省级□2.地（州、盟）□3.地级市□4.县级市□5.县□6.市辖区姓名性别□男□女出生日期______年___月___日文化程度□1.文盲□2.小学□3.初中□4.高中□5.中专□6.大专□7.大本□8.硕士□9.博士□10.其他专业政治面貌□1.中国共产党党员□8.中国工农民主党党员□2.中国共产党预备党员□9.中国致公党党员□3.中国共产主义青年团团员□10.九三学社社员□4.中国国民党革命委员会会员□11.台湾民主自治同盟盟员□5.中国民主同盟盟员中专□12.无党派民主人士□6.中国民主建国会会员□13.群众□7.中国民主促进会会员 所属编制□1.在编人员□2.聘用人员□3.其他所在岗位□1.管理岗位□4.助视器验配□2.假肢矫形器装配□5.辅助器具适配□3.助听器验配□6.其他职称□1.医师□7.技术员□2.副主任医师□8.助理工程师□3.主任医师□9.工程师□4.技师□10.高级工程师□5.副主任技师□11.其他□6.主任技师行政级别□1.正厅级□2.副厅级□3.正处级□4.副处级□5.正科级□6.副科级□7.科员级□8.办事员□9.未定级的干部从事本岗位工作时间______年___月___日持有假肢矫形器职业资格证书等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级□5.五级□6.无持有其他专业技术职称和职业资格证书等级本年度参加本岗位培训情况□1.全国培训□2.地方培训□3.境外培训□4.没有参加任何培训培训名称1.全国培训：____________________2.地方培训：____________________3.境外培训:_______________________负责人签字：填表人签字：填表时间年月日'