烟台基本医疗保险异地就医管理登记表 1页

'烟台市基本医疗保险异地就医管理登记表身份证号（个人编号）：姓名性别年龄身份□职工□居民近期一寸照片驻异地时间□365天□365天以上驻异地地址驻异地原因参保地联系人与本人关系联系电话异地联系人电话区号联系电话异地定点医院异地定点医院异地定点医院医院名称：医院级别：级医保定点：□是□否（盖章）年月日医院名称：医院级别：级医保定点：□是□否（盖章）年月日医院名称：医院级别：级医保定点：□是□否（盖章）年月日异地医疗保险经办机构意见上述______家医院为本统筹地区定点医疗机构。（盖章）年月日参保地医疗保险经办机构意见（盖章）年月日注：1、本表一式两份，适用于需到烟台市行政区域以外连续居住一年以上参保人员，参保地医保经办机构、个人各执一份。2、参保人员实行异地就医管理后，在烟台市行政区域内发生的非急诊医疗费用不予以支付。3、异地医疗机构的选择必须是当地医保的定点公立医院。4、申报时还需提供异地居住的户籍证明或辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料。5、报销住院医疗费时须提供：加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、医疗费用明细单；认定为烟台市统筹病种患者的其门诊报销须提供：所选择异地定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单等。6、异地医疗费报销按照烟台市基本医疗保险的相关政策执行；国家、省有另行规定的按照相关政策执行。市社保中心咨询电话：0535-6712071'