医院感染监测住院病历调查登记表 3页

'医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ICU病人监测□*调查时间：年月*院内科别：*调查者：病人基本情况*病历号：*姓名：*性别：男□女□*年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日*疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□*感染部位：*感染日期：年月日*感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型：*感染部位：*送检日期：年月日*检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型：*感染部位：*送检日期：年月日*检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他*药名：*给药途径：*剂量：*用法（次/日）：*单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分*目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他*药名：*给药途径：*剂量：*用法（次/日）：*单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分*目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他*药名：*给药途径：*剂量：*用法（次/日）：*单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分*目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他*药名：*给药途径：*剂量：*用法（次/日）：*单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分*目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它3 手术切口监测1.*手术名称：*开始时间：年月日*结束时间：年月日*手术类型：急诊/择期/损伤*手术医生：*切口个数：*切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口*ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）：*术前口服抗生素肠道准备：是□否□*使用窥镜：是□否□*植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）：*输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙*手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称：*开始时间：年月日*结束时间：年月日*手术类型：急诊/择期/损伤*手术医生：*切口个数：*切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口*ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）：*术前口服抗生素肠道准备：是□否□*使用窥镜：是□否□*植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）：*输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙*手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入：*出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管*导管类型：普通/抗反凝*插管日期：年月日*拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士*置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机*导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入*插管日期：年月日*拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士*置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管*导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它*导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它*部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日*拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士*置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：3 3'