老年人紧急救助入网用户登记表 9页

'附件1：老年人救助帮扶服务入网用户登记表申请人（本人签字）年月日以下本人填写本人信息姓名性别年龄照片联系电话身份证号户口所在地现住址（很重要，请务必详细填写）病史过敏史血型常服药物月收入□1000元以下□1000～2000元□2000元～3000元□3000元以上经济来源□退休金□兼职□子女供养□社会救济□其它类型□未进机构养老的城市社会孤老;□享受城市低保且生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□重点优抚对象中生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□市级以上劳模中生活不能自理的。□具有本市户籍的城市低收入空巢老人中生活不能自理的；□其他配偶信息姓名性别年龄照片联系电话身份证号户口所在地详细地址（很重要，请务必详细填写）病史过敏史血型常服药物月收入□1000元以下□1000～2000元□2000元～3000元□3000元以上 经济来源□退休金□兼职□子女供养□社会救济□其它类型□未进机构养老的城市社会孤老;□享受城市低保且生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□重点优抚对象中生活不能自理、其直系亲属无赡养扶养能力的；□市级以上劳模中生活不能自理的。□具有本市户籍的城市低收入空巢老人中生活不能自理的；□其他亲属一姓名性别年龄与申请人关系联系电话身份证号码户口所在地现住址亲属二姓名性别年龄与申请人关系联系电话身份证号码户口所在地现住址亲属三姓名性别年龄与申请人关系联系电话身份证号码户口所在地现住址以下社区填写卫生服务站名称联系人联系电话详细地址工作时间所属社区信息社区名称联系人联系电话详细地址工作时间说明1、此表格请用钢笔或碳素笔填写清楚，因字迹不清导致录入错误，市社区服务中心不承担任何责任。2、为使老人急救信息更畅通，在填报老人亲属联系电话时最好为中国移动号码。其他号码目前尚不能享受到老人紧急救助短信服务，其他服务不变。3、居民如有特殊需求，请另行说明。本表格不能满足内容需求的，可另附纸。4、城市社会孤老是指无法定赡养、抚养人、无经济来源、无生活自理能力、年龄在60周岁以上的城镇鳏寡孤独居民；重点优抚对象是指经市民政部门认定的享受定补定恤的在乡复员军人、三属、带病回乡退伍军人、两参退役人员、残疾军人；城市低收入以我市廉租房政策中规定的低收入标准为准；市级以上劳模以市总工会认定为准；空巢老人是指无子女或子女户籍在马鞍山市以外的老人；生活不能自理是指进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项中有三项及以上需要护理的。 附件2：老年人救助帮扶服务入网协议书甲方：马鞍山市社区便民服务网络中心乙方：甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则，经协商，根据中华人民共和国有关法律、法规的规定签定本协议，由双方共同遵守。第一条协商范围内，双方的关系确定为无偿服务与被服务的合作关系，甲方为更好更规范的服务乙方，根据中心规定，甲方根据乙方注册申请的信息和乙方所提供个人信息真实性的审核，同意乙方入网到马鞍山社区便民服务网络中心—老年人救助中心。第二条订立本协议的目的在于确保甲、乙双方严格地履行本协议规定的双方的权利和义务。乙方作为甲方被服务的对象，因此乙方必须遵守甲方所提出的所有合理要求。第三条有效期从年月日至年月日，由签订日计除非本协议提前终止，乙方可在有效期满前一个月向甲方提出延长使用的书面申请，经甲方同意可以续签《老年人救助帮扶服务入网协议书》。第四条由于甲方是隶属于市民政局主管下的民非单位，对乙方的服务是全部免费的，因此甲方声明以下几点：1、乙方在申请加入本中心时所填写的《老年人救助帮扶服务入网登记表》的内容必须真实有效。2、甲方对乙方的《老年人救助帮扶服务登记表》内容进行审核、录入、返回乙方签字确认无误后方可生效。3、乙方申请注册时，应详细阅读入网需知的相关内容，及时、准确掌握产品使用。4、乙方注册成功后不得无故向甲方提出救助或拨打骚扰电话，如有此情况发生乙方将承担相应的法律责任。5 、当乙方向甲方提出救助的同时，由于乙方家属或委托人自身原因甲方无法取得联系而导致意外事故发生的，甲方不承担任何责任。6、当乙方向甲方提出救助的同时甲方也已通知相关的医疗机构，由于医疗机构的耽搁或误诊等原因导致意外事故的，甲方不承担任何责任。7、因地震、火灾等自然灾害乙方发出救助信息，但相关部门救助不及时造成乙方出现意外事故的甲方不承担任何责任。8、因线路、网络、供电等设备出现故障延误接听电话导致乙方发生事故的，甲方不承担任何责任。9、当乙方使用甲方提供的免费电话话费出现错误时均与甲方无关，甲方只提供的是固定电话机不涉及任何费用，话费如有误请咨询中国移动。10、当乙方在入网期内如有信息变动，乙方家属应及时通知甲方，甲方将及时更改信息或作出相应的处理措施。11、由于乙方自身原因或操作失误及产品质量问题而导致无法及时拨打救助电话的，甲方不承担任何责任。12、本条甲方免责条款包含但不仅限于以上条款之规定。第五条协议的终止因以下任何原因而终止：1．本协议期限届满。2．双方协商同意终止本协议。如乙方欲终止此协议，需提前一个月书面申请通知甲方。第六条甲方将对乙方的全部个人及家属或委托人信息采取严格保密制，不对外公布泄露。第七条争议的解决，如甲乙双方在本协议的条款范围内发生纠纷，应尽量协商解决，协商不能达成一致意见时，提请马鞍山市仲裁委员会仲裁解决。第八条本协议一式二份，双方各执一份，经双方签字盖章有效。本协议及其相关附件具有同等法律效力，未尽事宜可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方：马鞍山市社区便民服务网络中心     乙方：签章：                             签章：日期：年月日               日期：年月日 附件3：马鞍山市社区便民服务网络中心加盟申请表单位全称　性质□企业□国有□事业□私营□个体工商户□归属街道或社区街道或社区名：地址区　　　　路（街）　　　号邮政编码　负责人　手机　固话　业务联络人　手机　固话　常驻职工总数　家政服务人员来源形式固定来源　占家政服务人员总数%　应需寻找　　其他　　注册登记部门时间省工商局□　　　年　月市工商局□　　年　月区工商局□　　　年　月其它服务范围：请在相应的栏目中打√(可多选)家庭服务□家庭教师□家庭保姆□装修装饰□搬家服务□换房服务□液化气站□鲜花礼仪□清洗保洁□陪护□养老托幼□各类雇工□代购代买□学生接送维修服务□房屋□家电□交通工具□通讯维修□供电供水供气设备□液化气站□日用品养老服务□敬老□养老□托老□医护□康复医疗服务 □在线寻医□专家咨询□医药咨询□网上医院□专家在线□网上药店□医疗常识物业管理□自动抄表□电子巡更□车库管理□管理费用收缴□社区给排水□区域照明□交配电□暖气□绿化□保洁社区导购□商品热销□二手市场□商场一览□打折速递□市场行情□在线交易房屋租售□买房档案□卖房档案□租房查询□交易代理人才招聘□招聘信息□求职信息□职业培训□猎头服务法律服务□律师事务所介绍□专业法律咨询服务□法律常识生活百事□工商办证□税务管理□驾证车辆□交通信息□健康养生□教育咨询□健康养生□时装潮流□装饰天地□社交礼仪□即时股评□汇率汇价□影视节目□票务信息□天气预报□婚姻服务□殡葬服务□出国须知□国家公益活动开展□政策法规的宣传与咨询企业、个体加盟签章年　月　日社区签章年　月　日马鞍山市社区便民服务网络中心意见年　月　日备注申请入盟企业需提供（或邮寄）营业执照、组织机构代码证、税务登记证复印件、办公地址证明复印件及申请人（法人代表）身份证复印件、本人2寸免冠近照2张。家政类公司和企业联盟条件：◇具有家政经营资格证书（工商营业执照）。◇具有一定数量的家政资源客户。◇已经加入或正计划加入各级家政协会（加入家协组织优先）。以上内容请均用钢笔或碳素笔进行填写，若因字迹不清导致录入错误，中心概不承担责任。 附件4：加盟协议甲方：马鞍山市社区便民服务网络中心（以下简称甲方）乙方：（以下简称乙方）为了充分发挥合作双方在各自服务领域的资源优势,甲方特向乙方提供信息服务,双方本着平等互利、优势互补、共同发展的原则，达成以下协议：一、协议期限本协议加盟期限为年月日至年月日止。乙方可在合同有效期满的前一个月向甲方提出延长合同期限的书面请求，经甲方同意，可在同等条件下续签合同。二、甲乙双方的权利和义务1、甲方有向乙方优先提供服务信息的义务(乙方经营范围之内的)。乙方需服从甲方的统一调度与服务评价及督导。2、甲方作为信息提供者，向乙方无偿提供信息服务，乙方接受甲方监督，为全市居民提供优质的服务。3、甲方为乙方服务人员提供岗前培训，培训完毕测试合格者发放岗位从业资格证书，编入甲方加盟企业服务人员名单中。4、为维护甲方服务质量和单位形象，甲方要求乙方配备统一的服务工牌。5、甲方会对乙方的服务进行全程监督（价格、质量、服务时间等），以保证被服务者能享受到更好的服务。6、乙方须向甲方提供相应的公司证件（包括营业执照及法定代表人身份证等有效证件的复印件）。7、乙方要保证能在24小时内对客户进行相应的服务(除预先约定好的时间外)，如果不能，应及时告知甲方。8、乙方须向甲方提供一份相应的服务内容价格表，以便于甲方进行相关的调整和监督。 9、乙方必须遵守国家法规，对客户不得做出违反国家法律法规的事情，不得做出损害客户利益的事情，如果乙方在服务过程中出现服务不到位或违法的事情，甲方有权要求乙方重新进行服务或承担相应的法律责任。10、乙方要确保服务质量，若服务过程中有什么遗留问题要积极解决。11、如有需要，乙方应在服务单（或收据）上给用户注明保修期限。12、乙方领取的服务单（或收据）必须填写完整（见服务单填写样例），字迹清楚，不可随意涂改，并让服务对象签字按手印确认。13、乙方服务完成后及时与甲方联系，主动说明服务结果，以便甲方进行回访查询。14、乙方对客户要有礼貌，不得出现侮辱、欺骗、甚至威胁客户的现象。禁止在用户家吃饭、喝酒、吸烟，使用或拿取用户东西.15、乙方在服务过程中,要把客户的利益放在第一位,保证在整个服务过程中尊重客户的意愿,不得与客户发生争执和不协调现象,如有问题可向甲方进行咨询,甲方负有协调责任。16、甲方拥有对乙方提供的信息资源的使用、发布权，并对乙方的信息在发布方式、排列方式、内容繁简等方面进行必要的调整与修改，对乙方违背合法性、真实性、时效性原则的信息有其删除权。17、乙方依照工商、税务、安全、质检等部门核准的经营范围、经营方式和经营标准范围内，依法自主经营。18、因乙方经营活动给服务对象造成损失或引起纠纷和投诉的，乙方选择要求甲方协助调解和非诉解决，调解不成的，乙方可自行通过法律程序解决。19、乙方在协议期间未发生服务纠纷，在其退出加盟后一个月内退还全部质保金。20、协议到期或提前终止后，乙方不得以任何借口继续使用“马鞍山市社区便民服务网络中心加盟企业”进行服务，或以“马鞍山市社区便民服务网络中心加盟企业”的名义从事任何商业活动。21、乙方不得在服务范围以外使用甲方的所有商标和服务标志。 三、违约责任甲乙双方若有一方违反本协议，导致本协议无法履行，另一方有权解除协议，并有权要求对方承担由此引起的经济损失，严重的要承担相应法律责任。四、免责条款1、因网络障碍，电脑“黑客”破环或不可抗拒等原因，造成信息存储、发送失败等情况，双方均不承担责任。2、乙方应严格遵守家政服务行业内的各项规定，如有违背，乙方需对产生的任何损失责任负全责。五、争议的解决规定如果产生有关合同的争议，双方应通过友好协商解决，如果争议从发生之日起，三个月内协商不能解决的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。六、本合同自双方法人代表签字盖章之日起生效。七、本合同正本一式两份，双方各持一份，每份具有同等法律效力。甲方（公章）：马鞍山市社区便民服务网络中心乙方（公章）：法人代表（签章）：法人代表（签章）：地址：地址：年月日年月日主题词：居家养老通知抄送：各街道、社区。马鞍山市民政局办公室2010年12月16日印共印100份'