建设项目环境影响申报登记表工业类 5页

'建设项目环境影响申报（登记）表（工业类）    项目名称_______________________________________________建设单位（盖章）_____________________________________________     编制日期：     年   月   日 江苏省环境保护厅制5  一、建设项目基本情况项目名称 建设地址 法人代表 电话 联系人 电话 项目性质 行业类别及代码 项目总投资 万元环保投资 万元是否水源保护区一级二级准否预期投产日期   年  月预计工作日  天二、项目拟选建设地址周围环境（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图                                               北5  三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页）（一）项目内容及规模主要产品（年产量）主要原辅材料（年用量）名  称数量（单位）名  称数量（单位）                    （二）主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）名  称规格（型号）数量（单位）备  注                        （三）水及能源消耗量名  称消耗量名  称消耗量水（吨/年） 燃油（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（吨/年） 其  它 （四）放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况  5  （五）生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、辐射产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）      （六）拟采用的污染防治措施（包括建设期、营运期）     声明：本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。                                     项目法人代表（签字）：（注：委托签名须附委托书）年   月   日 5 六、下一级环保部门审批意见     经办人:公章年月日七、审批意见  经办人:公章年月日5'