最新《太阳病4》(1)课件PPT.ppt 34页

'《太阳病4》(1) 太阳病篇 大青龙汤证与少阴病身重、烦躁鉴别表证型病因病机身重特点兼证脉象大青龙汤证风寒束表，内有郁热身重时轻时重，发热，恶寒，不汗出而烦躁。浮紧或浮缓，有力。少阴证心肾阳虚阴寒内盛身重无休止之时无热恶寒，四肢厥冷伴烦躁脉微欲绝。【名注精选】 太阳表郁轻证鉴别表证型病机证候表现治法同异同异同异桂麻各半汤证表郁邪微表郁较重发热恶寒、热多寒少一日二三度发辛温微汗小发其汗桂二麻一汤证表郁较轻一日再发微发其汗桂二越一汤证表郁兼有内热兼里热烦躁兼清里热 五苓散证与茯苓甘草汤证证治鉴别表证型病因病机证候治则方药鉴别要五苓散证水气内停表邪循经入腑，膀胱气化失职，水停下焦烦渴，小便不利，发热、恶寒、头痛，脉浮或浮数，甚至则渴欲饮水，水入即吐化气利水，兼以解表桂枝、茯苓白术、泽泻、猪苓烦渴，小便不利，（病在下焦）茯苓甘草汤证汗后胃阳受伤，水停中焦除不渴外，尚有心下悸，厥逆，小便利等温胃散饮水，化气蠲饮甘草、生姜口不渴，心下悸，小便利（病在中焦） 蓄血发黄与湿热发黄比较表证型蓄血发黄温热发黄病机瘀热结于下焦血分，营气不能敷布湿热郁结在里，肝胆疏泄失常证候小便小便自利，其色不黄小便色黄而不利肤色黄色晦暗，其色熏黄黄色鲜明如橘子色白睛白睛不黄白睛发黄腹部少腹硬满或急结大腹胀满神志神志错乱，如狂，发狂一般神志正常脉象脉微而沉或沉结脉滑而数或濡数治法破血逐瘀，抵当汤类清热利湿，茵陈蒿汤类 蓄血三方证治比较表证型桃核承气汤证抵当汤证抵当丸证相同点同为蓄血证，小便自利，神志异常。不同点病机热邪与瘀血相结，热重于瘀，病情较轻，病势较急热邪与瘀血相结，瘀重于热，病情最重，病势最急热邪与瘀血相结，瘀热皆轻，病情较重，病势较缓证候如狂，少腹急结发狂或如狂，少腹硬满，身黄，脉沉结或沉微少腹满，可有如狂或发狂治法活血化瘀，通下瘀热破血逐瘀缓攻瘀结 小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别表证型相同点不同证候病机治法小青龙汤证外有风寒表证，内兼咳喘发热、恶风寒、无汗、脉浮紧、咳、喘、干呕太阳伤寒表实兼寒饮客肺辛温解表温化水饮桂枝加厚朴杏子汤证发热、恶风寒、汗出、脉浮缓、气喘太阳中风表虚兼肺气不利解肌祛风，降气平喘 病因病机：汗吐下后，无形热邪留扰，热郁胸膈。轻者：虚烦不得眠。热郁胸膈，心神不安栀子主证较重：反复颠倒，心中懊憹豉汤更重：烦热，胸中窒——热郁胸膈，气机不利证证最重：心中结疼——由气及血，气血运行不畅治简兼证：少气——邪热损伤中气表呕——邪热内扰，胃气不逆治法：清宣郁热栀子甘草豉汤：兼少气方药：栀子豉汤栀子生姜豉汤：兼呕 3．栀子厚朴汤证治简表：病因病机：下后邪热内陷，郁于胸隔之中，滞于脘腹之间栀子心烦——热扰胸膈，心神不安厚朴证候腹满——热壅气滞，气机不利汤证卧起不安——邪热壅滞于胸腹证治治法：清热除烦，宽中消满简表方药：栀子厚朴汤 病因病机：太阳中风证误下，表邪未解，且入里化热，邪热下迫大肠，传导失职葛根发热恶寒——表证不解汤证脉促——正气虽损，但仍能抗邪，外邪尚未全陷证治于里，表证仍在简表证候利遂不止——邪热内迫大肠，传导失职喘——里热壅盛，上蒸于肺，肺气不利汗出——内热迫津外泄治法：清热止利，两解表里主药：葛根芩连汤（葛根、甘草、黄芩、黄连） 证型病因病机证候表现治法方药麻黄汤证风寒袭表，卫阳被遏，营阴参滞，肺气不宣无汗而喘，发热恶寒，头痛身痛，腰疼，骨节疼痛，呕，脉浮紧辛温解表，宣肺平喘麻黄汤小青龙汤证风寒束表，水饮内停，水寒射肺，上逆于胃咳而微喘，无汗发热，恶寒头痛，干呕，或渴，或利，或噎，或小便不利，小腹满。辛温解表，温化水饮上青龙汤麻杏甘膏汤证汗下后，表邪化热，邪热内陷，壅滞于肺，肺失清肃汗出而喘，无大热。清宣肺热麻杏甘膏汤桂枝加厚朴杏子汤太阳表证误下，表邪内入，里气上逆，肺气不降微喘，发热头痛，汗出恶风。解肌祛风，降气平喘桂枝加厚朴杏子汤葛根芩连汤证太阳中风误下，表邪未解，且入里批热，热甚于里，上壅于肺，上迫大肠喘而汗出，下利臭秽，脉促，发热恶风寒，头痛，小便短赤清热止利，两解表里葛根芩连汤 桂枝甘草汤证、桂甘龙牡汤证、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证鉴别表证型病机程度证候表现治法药物同异同异桂枝甘草汤证心阳不足心神不安轻叉手自冒心，心下悸，欲得按温补心阳桂枝、甘草桂枝甘草龙骨牡蛎汤证心阳虚损心神浮越中烦躁潜镇安神龙骨、牡蛎桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证心阳劫伤复受痰扰心神浮越重惊狂、卧起不安镇惊潜阳祛痰安神龙骨、牡蛎、蜀漆、生姜、大枣 清醒气管内插管法潍坊市益都中心医院麻醉科付民2017.03.03 利用1%丁卡因喷雾咽喉、气管施行粘膜表面麻醉，在病人神志清醒的状态下进行气管内插管，称"清醒气管内插管"，简称"清醒插管"。 适应证1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食(如急诊创伤、临产妇等)。2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等3.病人的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者4.口腔或咽腔存在炎症水肿时 适应证5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术疤痕挛缩等7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者(如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等)。9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人 禁忌证小儿(新生儿例外)；清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的病人；丁卡因过敏的病人；频发支气管哮喘的病人。 方法1.插管前的准备(1)表面麻醉(topicalanesthesia)：清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉.方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药；喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜；气管内注入局麻药；上喉神经阻滞(superiorlaryngealnerveblock)；经环甲膜(cricothyroidmembrane)穿刺气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝(pyriformfossa)、声门、喉及气管内。采用经鼻清醒插管，要求有良好的全鼻表面麻醉。 补充：喉上神经阻滞术1.在颈外侧可触及甲状软骨角和舌骨软骨角，在这两个点之间，用3.5cm长，7号短针垂直皮肤穿刺，当刺破甲状舌骨韧带时，稍有突破感，不必寻找异感，注入1%利多卡因2ml。2.或者先确定颈总动脉内侧，触及舌骨大角尖端，在其下缘用3.5cm长，7号短针向前、内、下方缓慢进针约1cm。3.抵达舌骨大角和甲状软骨上角间隙中点，即喉上神经入口处，无论出现异感与否，回吸无血，均可注射上述药液。 对呼吸道施行表面麻醉虽简单易行，但必须警惕局麻药吸收过快造成中毒反应的危险，故应尽量控制使用最小有效剂量局麻药，4%利多卡因总量不应超过4ml，1%丁卡因总量不超过6ml。 （2）镇静(sedation)：施行经口或经鼻清醒插管，要求病人充分镇静，全身肌肉松弛，这样不仅有助于插管的施行，也可基本避免术后不愉快的回忆。 (3)病人的准备：①对病人必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取病人全面合作；②使用适当的麻醉前用药，如氟哌啶、哌替啶和异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静咽喉反射减弱和分泌物减少，以利于施行清醒插管。 补充：异丙嗪（1）抗组胺作用：与组织释放的组胺竞争H1受体，能拮抗组胺对胃肠道、气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩或挛缩，解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用。（2）止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关。（3）镇静催眠作用：可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性 2.气道表面麻醉气道表面麻醉：全面完善的咽喉气管表面麻醉是保证清醒插管成功的最重要关键，包括以下步骤和方法：(1)咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或4%利多卡因，掌握循序渐进、分3次喷雾的程序：①先喷舌背后半部及软腭2~3次；②隔1~2min后，嘱病人张口发"啊"声，作咽后壁及喉部喷雾；③隔1~2min后，用喉镜片当作压舌板轻巧提起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或4%利多卡因总量以2~3ml为限。 (2)气管黏膜表面麻醉：有两种方法：1)经环甲膜穿刺注药法：在完成咽喉表麻后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位作穿刺，用盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入表麻药；或嘱病人暂时屏气，作缓慢注入表麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管黏膜和其后壁，需迅速退针。经环甲膜穿刺有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺针下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难病人，但易激惹病人呛咳和支气管痉挛，为避免此类痛苦，可改用下法。 （2）经声门注药法：在完成咽喉表麻后，术者用左手持喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因或4%利多卡因2ml、前端带有截断成8~10cm的旧硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插过声门送入气管上段，然后边旋转注射器、边缓慢注入麻醉药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门腹面及会厌腹面黏膜的表麻。本法的优点在避免环甲膜穿刺注药所引起的剧咳和支气管痉挛等不适等痛苦。 3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用。先用1ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%~1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。也可将表麻药作鼻腔直接喷雾。 3.气管插管咽喉气管黏膜表麻完成后1~2min，即可按经口明视气管内插管方法施行清醒气管插管。 感谢聆听！'