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'《致橡树》课件 舒婷 诗人简介舒婷，原名龚佩瑜。当代有才华的女诗人之一。1952年生于福建省泉州市。她从小就喜欢朗读诗歌，可是少女时代刚刚结束，十年动乱就将她推进了风雨之中。1976年她到福建西部山区插队落户，接受“再教育”。家庭的变故和她个人的遭遇使她倍受痛苦和磨练，也为她后来的诗歌创作提供了丰富的生活素材。她的《祖国，我亲爱的祖国》获全国青年优秀诗歌奖，诗集《双桅船》获全国新诗优秀奖，而她的《致橡树》则是朦胧诗派的代表作品。 我/如果/爱你——绝不像/攀援的/凌霄花，　　借你的高枝/炫耀自己；　　我/如果/爱你——绝不学/痴情的鸟儿，　　为绿荫/重复单调的/歌曲；　　也不止/像泉源，　　常年/送来清凉的/慰藉；　　也不止/像险峰，　　增加/你的高度，衬托/你的威仪。　　甚至/日光。　　甚至/春雨。致橡树舒婷 不，这些/都还不够！　　我/必须是你/近旁的/一株/木棉，　　做为/树的形象/和你/站在一起。　　根，紧握/在地下；　　叶，相触/在云里。　　每/一阵风过，　　我们/都互相/致意，　　但/没有人，　　听懂/我们的/言语。　　你/有你的铜枝/铁干，　　像刀、像剑，也像戟；　　我/有我红硕的/花朵，　　像/沉重的/叹息，　　又像/英勇的/火炬。 我们/分担寒潮、风雷、霹雳；　　我们/共享雾霭、流岚、虹霓。　　仿佛/永远分离，　　却又/终身相依。　　这才是/伟大的/爱情，　　坚贞/就在这里：　　爱——不仅/爱你伟岸的/身躯，　　也爱你/坚持的位置，足下的/土地。 《致橡树》是一首优美、深情的抒情诗，诗歌中抒情主人公化作一株木棉，以橡树为对象，采用内心独白的方式，坦诚、开朗地倾诉了自己对爱情的热烈、诚挚和坚贞，表达了爱的理想和信念。 思考诗中出现了三个人称代词，请同学们找出来并指出各指代什么？我你我们木棉橡树木棉和橡树 作者用了哪些意象来否定了哪几种爱情观？ （１）凌霄花极力攀附凌霄花虽然鲜艳美丽，凌空开放，但那不是凭借自己的力量，而是攀援他人的高枝来炫耀自己的。为了追求高贵的地位，不顾一切的向上爬，完全置自身的人格尊严于不顾——“攀附、依附”不独立。绝不像攀附型鄙视 （２）鸟儿单方痴恋痴情的鸟儿为绿荫重复单调的歌曲，歌声虽然美妙动听，但那只是为着自己所栖息的大树唱赞歌。这种鸟儿单方痴念，意识不到自身存在的价值。绝不学痴恋型完全否定，瞧不起。 （３）泉源、险峰、日光、春雨一味奉献“源泉”常年送来清凉的慰藉。“险峰”增加高度，衬托威仪。“日光”普照大地，“春雨”滋润万物。奉献型(不完全否定也不肯定）一味奉献 此诗阐述的是一种新型的爱情观，诗歌从什么地方开始阐述的？不，这些都还不够！“不”，是个否定词，它否定什么？否定旧的、传统的爱情观，有否定就得提出肯定的东西，从这里引入崭新的爱情观。 “我必须是你近旁的一株木棉，作为树的形象和你站在一起”，这两句话指出了什么？爱的基础应是——独立平等 作者向往的真正的爱情具体是什么样的？ 根，紧握在地下；叶，相触在云里——外表虽有距离，实质是紧密结合，相互依存的。 如何理解“每一阵风过，我们都互相致意，但没有人，听懂我们的言语”？指的是互相尊重、互相理解，没有其他人，只有两人互通心意，心心相印、息息相通。 你有你的铜枝铁干像刀、像剑，也像戟木棉我有我红硕的花朵像沉重的叹息，又像英勇的火炬。阴柔坚强、刚毅、矫健的男性婉约又不失坚毅的女性阳刚橡树橡树、木棉分别象征什么？ 橡树——男性阳刚气概，伟岸挺拔，刚强不屈，锋芒锐利。 木棉——女性柔韧气质，健康活泼，深沉博大，坚韧不屈。 共享:雾霭、流岚、虹霓比喻人生中的成功和幸福。分担:寒潮、风雷、霹雳比喻人生中的挫折和磨难。如何面对生活？同甘共苦，既然相爱，就应该共同面对人生中的一切。相濡以沫，独立又相依。 坚贞表现在（这才是伟大的爱情……足下土地）爱他（她）所爱“坚持的位置，足下的土地”是指事业和国家。古人云：择偶须偕千秋业，爱有源头情不竭。爱一个人，更要爱对方的事业和理想，爱对方的民族和国家。这才是爱情的最高境界。 凌霄花鸟儿泉源险峰日光春雨体现慰藉与依附的意象群观点提出我必须是你近旁的一株木棉，作为树的形象和你站在一起。肯定根，紧握在地下叶，相触在云里分担寒潮、风雷、霹雳共享雾霭、流岚、虹霓仿佛永远分离却又终身相依否定 根，紧握在地下，叶，相触在云里。每一阵风过我们都互相致意,但没有人听懂我们的言语。相互交融、依存相知相恋心有灵犀 仿佛永远分离，却又终身相依。既独立，又依存分担寒潮、风雷、霹雳；共享雾霭、流岚、虹霓。同甘共苦独立、平等、相互依存、同甘共苦=伟大的爱情 思考仔细阅读全文，思考作者“伟大的爱情”是什么样子的？心心相印平等独立彼此尊敬互有默契祸福与共互勉共进 艺术手法1、象征手法2、先破后立3、比喻、反复、对比 总结（1）：作者以橡树和木棉两种高大壮美的乔木象征男性美和女性美，用他们比邻而居、并肩站立的形象来象征男女之间的理想爱情。诗人通过“木棉”的自白，表达了一种独立平等、互依互助、坚贞热烈，既尊重对方存在，又珍视自身价值的新时代崭新的爱情观。伟大的爱情 （2）：诗人所表达的爱情观与传统的爱情观的最大区别在于，作为爱的双方必须保持人格的独立和平等，尤其作为女性更应该强调自身的尊严和价值，而不能成为男性的附庸。这其实是新时代觉醒了的女性所发出的呐喊。 谵妄的临床评估及处理江苏大学附属医院ICU周峰 谵妄的临床评估及处理谵妄的定义流行病学资料发病机理谵妄的临床评估和治疗 定义谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化，在危重病人中有很高的发生率。 流行病学资料ICU：20-50%之间机械通气的重危患者：60-80%。Peterson（614名ICU患者的队列研究）兴奋型1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。国内：目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。 发病机理谵妄是一种潜在的、可逆性的神经元功能失调，其造成的氧化应激紊乱状态会对大脑结构薄弱部位造成损害。这种特定的神经递质系统功能会“选择性的攻击”大脑，从而导致精神活动或脑功能的障碍。在谵妄发生时海马神经元最早受到影响，其次是皮层下、脑干、灰质，小脑的神经元。 发病机理 发病机理参与的神经递质：胆碱多巴胺组胺去甲肾上腺素 发病机理可能的几个神经节区皮层下构（如杏仁核和海马）脑干丘脑非优势区顶叶前额叶皮质连接基底节-丘脑-皮质回路的结构 发病机理内侧前脑束是这些回路的一个重要分支，传导来自腹侧被盖（多巴胺）、蓝斑（去甲肾上腺素）、中缝核（羟色胺）的神经细胞的轴突。促肾上腺皮质、谷氨酸，胆碱的分布及GABA能神经元也参与基底节-丘脑-皮质回路功能。 谵妄的评估方法谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性 谵妄的评估3个诊断项目症状发生时间症状波动性躯体病因13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在2．轻度：1——2个错误3．中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒） 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4．严重：时间、地点及自我定向均差 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？1．不存在2．轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3．中度：有两个词不能回忆或回忆错误4．严重：有三个词不能回忆或回忆错误 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？1．不存在2．轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3．中度：反复无目的地走动、激越明显4．严重：行为杂乱无章，需要约束 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（9）精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？1．不存在2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢3．中度：经常保持一种姿势4．严重：木僵状态 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（10）波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？1．不存在2．轻度：一天之中偶尔地波动3．中度：症状在夜间加重4．严重：症状在一天中剧烈波动 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)（11）睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？1．不存在2．轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒3．中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡4．严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡 谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)19分以下提示该患者没有谵妄20—22分提示该患者可疑有谵妄22分以上提示该患者有谵妄 谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)症状严重程度项目项目得分可选信息2感知障碍0123错觉或幻觉的类型：1睡眠-觉醒周期紊乱0123打盹仅有夜间睡眠紊乱日夜颠倒听觉视觉嗅觉触觉错觉或幻觉的形式：简单复杂3妄想0123妄想的类型：被害妄想其他形式：结构松散系统化4情感易变性0123类型：愤怒焦虑烦躁不安情绪高涨易激惹5言语0123因插管、缄默或其他而无法检查是否6思维过程0123因插管、缄默或其他而无法检查是否7精神运动性激越0123因受到限制而无法检查是否限制类型：8精神运动性迟滞0123因受到限制而无法检查是否限制类型：9定向障碍0123时间：地点：人物：10注意力012311短时记忆0123测定的编号：提示的类型：12长时记忆0123提示的类型：13视觉空间能力0123是否无法运用双手是否诊断项目项目得分可选信息14症状发生时间0123症状是否出现在其他精神疾病基础上是否15症状波动性012症状是否只出现在夜间是否16躯体疾病012可导致症状的生理、医学或药物因素 谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容总分>=18或严重程度>=15即可诊断谵妄 治疗 右美托咪啶的认识中枢性α2受体激动剂作用部位主要在蓝斑内侧前额叶皮层也存在α2受体 结语尽可能消除或减少患者发生ICU内谵妄的危险因素对高危病人和已发生ICU内谵妄的病人进行积极干预。对谵妄发生的高危病人，主要是用非药物手段进行干预对出现谵妄的病人必须药物干预'