最新中医内科学--哮喘(1)(2)课件PPT.ppt 65页

'中医内科学--哮喘(1)(2) 概述1、定义一种发作性的痰鸣气喘疾患临床特征：发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧2、范围支气管哮喘喘息性支气管炎嗜酸性细胞增多症8/3/2021中医内科学 3、历史源流《内经》《素问·阴阳别论》“……起则熏肺,使人喘鸣”《金匮要略》《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”《痰饮咳嗽病脉证并治》“膈上病痰，满喘咳吐，……,必有伏饮”《诸病源候论》《呷嗽候》《圣济总录》《普济方》上气、呷嗽《丹溪心法》“专主于痰”，“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”《医学正传》“哮以声响言，喘以气息言”8/3/2021中医内科学 诊查要点1、诊断依据反复发作。发病先兆：鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等。发时喉中痰鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚则面色苍白，唇甲青紫，数分钟、数小时后缓解。平时一如常人；病久正气亏虚，常有哮鸣，甚至大发作持续难平，出现喘脱。诱因：气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等。家族中有哮病史。8/3/2021中医内科学 2、病证鉴别哮病与喘证联系：哮必兼喘；哮病久延，可发展为痰喘。区别：哮以声响言，是一种反复发作的疾病；喘以气息言，为急慢性疾病的一个症状。哮病与支饮联系：均有痰鸣气喘的症状。区别：哮病呈间歇发作，突然起病，迅速缓解；支饮病情时重时轻，发作与间歇界限不清。8/3/2021中医内科学 3、相关检查血常规：WBC总数、N、E血清IgE肺功能：PEF血气分析胸部X线检查8/3/2021中医内科学 辨证论治1、辨证要点邪实寒痰热痰或兼表证正虚肺、脾、肾（心）——阳（气）虚肺、肾——阴虚8/3/2021中医内科学 2、辨证思路明确哮证诊断后，应分清哮证属发作期或是缓解期发作期哮证应先辨清寒热缓解期以虚证为主，需辨明肺、脾、肾之别8/3/2021中医内科学 3、治疗原则发时治标，平时治标。发时（邪实）—攻邪—祛痰利气—寒痰—温化宣肺—热痰—清化肃肺—寒包火—温清并用平时（正虚）—扶正—辨其阴阳—阴虚—滋养—阳虚—温补—区别脏腑—补肺—健脾—益肾8/3/2021中医内科学 3、证治分类（发作期）冷哮症状：喘憋气逆，喉中哮鸣有声—寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，壅塞气道，肺失升降。胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—肺气闭郁，不得宣畅。痰色白、稀薄而多泡沫—痰从寒化为饮。口不渴，或喜热饮—病因于寒，内无郁热。形寒怕冷，面色青晦—阴盛于内，阳气不得宣达。天冷或受寒易发—外寒引动伏饮。舌苔白滑，脉弦紧—寒痰内盛。病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减。8/3/2021中医内科学 热哮症状：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作——痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。咯痰粘浊稠厚，排吐不利，或黄或白——热蒸液为痰，痰热胶结于肺。汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸。口渴喜饮——病因于热，肺无伏寒。舌质红，苔黄腻，脉滑数——痰热内盛。病机：痰热壅肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤、越婢半夏汤加减。8/3/2021中医内科学 寒包热哮症状：喉中痰鸣如声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆—痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，阻塞气道。咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼—热蒸液为痰，痰热胶结于肺。烦躁，口渴，便干—痰热内郁。恶寒，发热，无汗，身痛—风寒外束。舌边尖红，苔白腻罩黄，脉滑弦紧—风寒夹有郁热。病机：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰热。方药：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。8/3/2021中医内科学 风痰哮症状：喘咳胸满，不能平卧—痰阻气道，肺气不降。痰涎壅盛，喉如拽锯，咯痰粘腻难出，或白色泡沫不爽—痰浊伏肺。起病多急，常忽来去，鼻、咽、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，迅即发作—风邪引触，善行数变。舌苔厚浊，脉滑实—痰浊之征。病机：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。方药：三子养亲汤加味。8/3/2021中医内科学 虚哮症状：发作频繁——久病正虚。发时喉中痰鸣如鼾——肺虚痰蕴。声低，气短不足以息——肺不主气，肾不纳气。咳痰清稀——气不化津，津液成痰。面色苍白，形寒肢冷，口不渴——阴虚阳盛。或咽干口渴，烦热——病久气阴不足，阴虚生热。口唇、爪甲青紫——痰气瘀阻。舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。——气阳或气阴不足之征，或气虚血瘀之象。病机：痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，降气化痰方药：平喘固本汤加减。8/3/2021中医内科学 证治分类（缓解期）肺脾气虚症状：喉中时有轻度痰鸣——痰饮伏肺，气道不利。气短声低，咯痰清稀色白——肺虚不能主气，气不化津，痰饮内蕴。自汗，怕风，常易感冒，气候变化诱发——卫气虚弱，卫阳不能充实腠理，外邪易侵。倦怠无力气短——中气不足。食少便溏——脾虚健运无力。舌淡苔白，脉细弱——肺脾气虚之征。病机：肺脾气虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。治法：健脾益气，补土生金。方药：六君子汤加减。8/3/2021中医内科学 肺肾两虚症状：短气息促，动则益甚，吸气不利——久病肾虚，摄纳失常，气不归元。咯痰质粘起沫——肾虚水泛，或虚火灼津为痰。脑转耳鸣，腰膝腿软，不耐劳累——肾虚精气亏乏，不能充养。心慌——肾虚水泛为痰，水饮凌心。或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细——阳虚外寒。或五心烦热，颧红，口干，舌红少苔，脉细数——阴虚则生内热。病机：肺肾摄纳失常，气不归元，津液为痰。治法：补肺益肾。方药：生脉地黄汤合金水六君煎加减。8/3/2021中医内科学 病案分析杨某，男，20岁，工人。经常发作性喉间哮鸣气急6年，入夏即发。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，胸闷、心悸，疲乏无力，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数。8/3/2021中医内科学 病例思维程序示范第一步：明确哮喘的诊断。根据患者经常发作性喉间哮鸣气喘，不能平卧，诊断为哮证无疑。第二步：分清患者是缓解期还是发作期哮证。根据患者喘息抬肩，喉中痰鸣如锯，不能平卧，胸闷、心悸等症，当属哮喘发作期。第三步：分清患者属寒哮还是热哮。根据患者入夏即发，痰黄粘稠，咳吐不利，口渴喜冷饮，舌红，两侧糜烂，舌苔薄白，脉象细数等症，有热象表现，故属热哮。第四步：确立治疗。辨证属热哮，痰热郁肺，治疗应清热化痰，降气平喘。方可定喘汤加减。8/3/2021中医内科学 结语发作性痰鸣气喘疾患痰为夙根痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降发时治标，平时治本8/3/2021中医内科学 谢谢8/3/2021中医内科学 小儿脑瘫的康复评定与训练 讲课内容脑瘫基本知识康复评定训练内容和方法 什么是脑瘫小儿出生前到出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有智力、语言、视觉、听觉、摄食等多种障碍。诊断脑瘫的三要素：1、发育阶段脑瘫是在脑发育过程中受到损伤而引起的，成人的脑卒中也可以出现相同的症状，但不诊断为脑瘫。2、非进行性病变是非进行性的，某些脑部疾病是进行性的。3、永久性脑瘫不是一过性疾病，经康复治疗可以发生变化和改善，但各种功能障碍将伴随其一生。 病因1、出生前的原因染色体异常，母亲患风疹、病毒感染，一氧化碳中毒，妊娠中毒症及胎盘异常等。2、围产期的原因颅内出血，早产，过期分娩，新生儿呼吸异常等。3、出生后的原因中枢神经系统感染，头部外伤等。临床上最常见的原因：窒息，早产，核黄疸 主要临床表现运动发育落后患儿到一定的年龄，却不出现应有的运动能力，即粗大和精细运动发育落后 姿势异常：全身僵硬或特别松软，身体不对称，有的孩子则无法维持稳定的姿势，身体扭曲变形两手常处于握拳姿势仰卧时，全身过度升直，下肢伸直甚至呈现严重的“剪刀型”交叉姿势站立时足后跟不着地 反射异常多种原始反射消失延迟，痉挛型脑瘫患儿腱反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babinski征。 脑瘫分类按运动障碍性质可分为痉挛型手足徐动型共济失调型弛缓型混合型 痉挛型最常见的类型，占70%—80%。患儿主要表现为:腱反射亢进，肌张力增高，运动时肌肉僵硬，主动或被动活动困难，并由此导致身体长期处于异常姿势，易出现关节的挛缩和变形。头颈控制发育延迟；长坐位时躯干前屈、双下肢屈曲；常采取“W”样坐姿，并像兔子样跳跃前移。站立时躯干前屈，双足尖着地。步行时出现双下肢交叉样剪刀式步态。 手足徐动型肌张力呈动摇状，运动为非对称性，难以保持稳定的姿势，缺乏平衡反应。咀嚼、吞咽困难，说话费力、语句不连贯，表情异常，常因情绪变化是症状加重。主要表现为肢体或面部出现难以控制的不自主运动，紧张或活动时增多，安静时动作减少，入睡后动作消失。乳儿期多表现为软瘫，竖颈迟，逐渐出现颜面、手、足等肢体末梢的不自主运动。 共济失调型主要表现为肌肉张力偏低，上下肢动作不协调，距离辨别不准确，关节活动度过大。运动时可见身体有粗大的摇摆。站立、步行的发育延迟。站立时以双下肢外展、足间距加宽来保持稳定。行走时身体摇摆不定，上肢在有意接近物体时可出现震颤。 弛缓型两岁以下的脑瘫儿童表现出身体与头颈发软、无力，肌肉张力低下，仰卧时呈青蛙状，膝腱反射检查时可以引出或亢进。随着年龄增长也会转变成痉挛型或手足徐动型。 混合型表现为两种或两种以上各类型的特点，最常见的是痉挛型与手足徐动型同时存在。 按瘫痪部位四肢瘫:四肢、躯干均受累，上下肢程度相似双重性偏瘫:四肢受累，上肢较重双瘫:四肢受累，下肢较重三肢瘫:三肢受累截瘫：双下肢受累，躯干及上肢正常偏瘫:一侧肢体及躯干受累单瘫:单个肢体受累脑瘫分类 四肢瘫双瘫截瘫偏瘫双重性偏瘫三肢瘫单瘫 脑瘫的诊断1）早期症状脑瘫的早期症状一般是指患儿在6个月前或9个月前表现出来的脑性症状，常有：易于激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易吐、体重增加不良。肌张力低下，自发运动减少。身体发硬，姿势异常，动作不协调。反应迟钝，不认人，不会哭。痉挛发作。 2）诊断要点引起瘫痪的脑损伤是非进行性的。有导致脑瘫的高危因素存在。在婴儿期出现脑损伤的早期症状。有运动、姿势及反射的异常。有智力低下、惊厥、行为异常、感知觉障碍及其他异常等伴随症状。排除进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育落后。 鉴别诊断与正常小儿的一过性运动发育落后相鉴别与神经系统进行性疾病相鉴别与先天性遗传代谢性疾病相鉴别 脑瘫的康复全面康复的内容:医疗康复、教育康复、社会康复、职业康复综合康复的手段:运动疗法、作业疗法、语言疗法、按摩、针灸、理疗、特殊教育(包括引导式教育)、音乐治疗、感觉统合训练、心理治疗、药物与外科手术治疗、矫形器等。 康复治疗的目的脑瘫现在尚无有效的病因治疗，康复治疗的目的是减轻致残因素所造成的后果，尽量提高患儿的运动、生活自理、言语和认知能力，争取达到生活自理和能够接受正常的教育或特殊教育，为将来参与社会活动，劳动和工作奠定基础。 总原则早期发现，早期康复治疗，争取达到最理想效果。康复治疗要与游戏玩耍相结合、与教育相结合。康复治疗要与有效药物和必要手术相结合。中西医结合，如中医针灸、按摩、中药等。采用综合手段，全面康复。康复训练内容要个体化。康复训练患儿的同时与培训家长相结合。康复训练要长期坚持。 康复评定运动发育：粗大运动、精细运动肌张力：反映神经系统成熟和损伤程度关节活动度姿势与平衡能力手-眼协调能力步态和行走能力言语功能：词语理解能力评估、构音能力评估日常生活活动能力：ADL评定表小儿神经心理发育 粗大运动评估抬头、翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走、跑和跳等运动发育婴幼儿期发展迅速人类最基本姿势和移动能力的发育，是其他发育基础反映中枢神经系统发育状况评价脑损伤或发育障碍的重要内容常用量表：粗大运动功能评定量表（GMFM88项） 精细运动凭借手等部位小肌群的运动，在感知觉、注意等心理活动的配合下完成特定任务的能力姿势和移动、上肢、视觉功能相互作用—促进发育三岁前是精细运动能力发育迅速时期评估量表：Gesell发育量表、Peabody量表等 小儿神经心理发育常用评估量表：0—6岁小儿神经心理发育检查表此量表是由首都儿科研究所在全国12个省、市收集约15000例小儿的资料，经过10年的时间完成研制的。此量表不仅可以用发育商来评价儿童的智能发育速率，也可用智龄来表明其发育水平，为智能超常或发育迟缓提供了可靠的早期诊断依据。五大智能领域小儿的智能主要表现为大运动、精细动作、适应能力、语言表达、社交行为等五个方面的能力。 康复治疗的方法物理疗法和作业疗法。物理疗法（PT）是运动疗法和理疗的统称。通过一些专业的手法以及仪器，改善患儿的运动功能，抑制原始反射和异常姿势，诱发后天保护性反应与运动能力。作业疗法（OT）通过一些与生活自理有关的动作训练如进食、穿衣、辅助器具的使用等，目的是让患儿达到生活自理。 具体训练姿势矫正训练肢体和躯干促通训练基本移动动作训练平衡、步行训练上下台阶训练、过障碍训练、跑步训练等ADL训练交流和参加集体活动训练 诱导翻身训练重心转移训练单腿负重训练腰腹肌训练抓握 言语障碍的治疗（ST)心理障碍的治疗矫形器、辅助器具的治疗。可帮助控制无目的的动作，改善姿势和防止畸形，增加肢体的实用功能。 中医中药治疗可达到缓解痉挛，疏经通络，活血化淤，益智醒脑，改善脑部血液循环，激活脑细胞，促进脑细胞再生等作用。 高压氧治疗改善脑细胞缺氧状态，促进细胞生长，疏通和促进脑微循环改善，促进侧支循环的建立，使脑损伤得到恢复。 引导式教育它是一个全面的体系，既强调从早期诊断到早期干预和教育的纵向联系性，又强调学习、训练与全日生活相配合的横向联系性。 其重要特征是：⒈强调脑瘫儿童的主动活动；⒉以小组的形式进行；⒊引导员以节律性、意向性的方法，诱发小儿的运动潜能；⒋节律性意向性的训练方法；⒌特殊的训练器械。引导式教育 感觉统合训练脑瘫儿童由于脑损伤造成大脑对各种传入的感觉进行统合后再传出的过程出现缺陷，表现为运动的不协调、不灵活、失平衡，以及由此引发的心理异常。感觉统合训练指将人体器官个部分将感觉信息组合起来，经大脑的统合作用，产生对身体内外知觉的反应，使个体与环境顺利接触。感觉统合训练 音乐治疗音乐的节奏与音调对小儿有特殊的感染力。可最大限度地诱发小儿的主动活动。 药物治疗目前尚无专门治疗脑瘫的药物，对痉挛型可用些抗痉挛的药物，合并癫痫的可给予抗癫痫的药物，以上药物治疗均应与运动疗法相结合. 手术治疗1、严重的剪刀步、膝关节屈曲挛缩、尖足等畸形及因严重痉挛不能进行活动及行走，也无法进行训练的患儿2、恢复和改善肌力平衡，恢复下肢正常的负重力线，给训练创造条件。3、常用的矫形手术主要有三类：神经切断术、肌肉或肌腱切断延长术、截骨术和关节融合术。4、矫形手术的效果以单纯痉挛型为最好。值得注意的是各种矫形手术后必须适时密切配合康复训练以保证手术的效果。 交流和参加集体活动鼓励患儿尽量与其他儿童一起游戏，参加集体活动，认识周围环境，使用公共设施和学习更多的知识，培养其形成健康的人格，融人社会生活。1．社会实践活动2.参加集体游戏3．认识环境4.接受教育 作为治疗师应思考的问题收集信息1.了解患儿的全身的状况：运动、能力、视·听觉、情绪、认知等2.了解发育阶段，特别是运动发育：正常发育的标准，患儿的不同之处 3.了解患儿的健康状况：(1)患儿的睡眠、进食、排泄等生活情况。(2)重度障碍儿往往睡眠时间少，易呛咳、便秘等，会影响到物理治疗的评定与训练的顺利进行。4.创造一个良好的训练环境：(1)缓解患儿的紧张的情绪。把幼儿放在膝上或抱着他玩；观察妈妈使用的语言；了解一些小孩喜欢的流行的动画片等(2)尽快地完成初期评定。作为治疗师应思考的问题 5.观察患儿的情况：从患儿一进到治疗室，就应开始观察设计一个课题观察想了解的运动项目例如：做一个从盒子里取玩具的课题，观察患儿以什么方式完成移动，是自己行走，还是手膝位爬行，是否能拿出你所指令的玩具，是否理解。作为治疗师应思考的问题 作为治疗师应思考的问题6.不要只注意异常情况，要发现患儿能做什么，优势在哪儿提高其现有能力，改善不能的、异常的部分与孩子一块玩儿游戏、拥抱患儿，感受其肢体和情绪上的变化'