最新中医内科学—咳嗽_中医中药_医药卫生_专业资料课件PPT.ppt 45页

'中医内科学—咳嗽_中医中药_医药卫生_专业资料 病名咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。为肺系疾病的主要症候之一。就症状而论，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。临床上往往痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 沿革«内经»对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述。咳嗽之名始见于《素问•阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。 在治疗上，叶氏《临证指南医案》有咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患，若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之，因于暑者，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，以理肺治胃为主；若因秋燥，则喻氏之义最精；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之威、木扣而金鸣者，当清金制木，佐以揉肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋镇摄，保固先天一炁元精。至于饮邪致嗽，另有专门、兼参可也。 病因病机外感：六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，肺卫受侵，肺气壅遏不宣，清肃失常，痰液滋生，阻塞气道，引起咳嗽。刘完素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“寒暑燥湿气火六气，皆令人咳嗽” 病因病机内伤：总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分肺脏自病或他脏病及于肺。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”1、肺脏虚弱因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，宣肃无权，气逆为咳。2、痰湿蕴肺饮食伤脾，运化不健，痰浊内生，上干于肺致咳；3、肝火犯肺肝郁气滞，郁而化火，熏灼肺脏，炼液为痰，痰火犯肺，引起咳嗽；4、肾脏亏虚肾气衰弱，气失摄纳，气化无权，水渍泛溢于肺，而发咳嗽。 诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴有其他脏腑失调的表现。听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音。血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。 类证鉴别外感咳嗽与感冒：外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之别，但总以咳嗽为主证，而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、身痛等表证为主证，咳嗽只是一兼见症状。 类证鉴别1、内伤咳嗽与痰饮证：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅肺区别。此三者病机虽相似，但病情则有差别。饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较痰湿咳嗽为重，其病程亦较之为长。饮犯胸肺者因肺气上逆，咳喘胸满，不能平卧，痰多白沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同，咳嗽喘满，气促不安。 类证鉴别2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别：严格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中，然肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、盗汗为特征，而肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨；肺痿是因肺脏的慢性虚损所致的肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主症，咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺痿病情均较重，且病程长。 类证鉴别3、与喘证鉴别喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。4、与肺胀鉴别肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结，病情缠绵，经久难愈。 辩证要点1、辨内伤外感：外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之外兼有表证，属实证，治宜疏邪，宜通肺气，忌收敛。内伤咳嗽多起病慢，病程长，除咳嗽外兼脏腑内伤之证，属虚实夹杂或虚证，治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清肝、补肾，忌过辛散。 辩证要点2、辨寒热虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见。从痰及咳而辨从四个方面进行。①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多少，有无气味。痰之有无：干咳无痰属燥属火。气味：痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺；痰咸为肾虚水泛。有痰又当详辨如下： 辨痰见图↗稀泡沫→风燥伤肺或风寒伤肺↗色白→粘泡沫→风热伤肺痰少↘色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热内伤或外感）↘粘块→老痰热甚或津亏（内伤多）↗水泡→痰湿阻肺↗色白→清稀→寒痰水饮阻肺痰多↘粘稠→寒湿有化热之势↘↗稀→湿热或风热色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热）↘脓样→火热伤肺（实热） 辨证要点②辨咳嗽声音：咳声重浊---多属风寒或夹湿；咳声粗亢---多属风热；咳声嘶哑---多属燥热；咳声如串、阵作---多属肝胆火旺；咳声低弱无力，时作时止，断续而咳---内伤，肺阴不足或肺气虚弱。 辨证要点③辨咳嗽发作时间：咳嗽新发，日夜不休---为外感；久咳绵绵不止---为内伤；冬重夏轻，遇风寒加重---为寒或阳虚；夏秋加剧---多为暑热秋燥。平旦咳多---内有痰饮。上午咳重---多胃中有火。午后咳重---为阴虚。 辨证要点④辨咳嗽兼夹症：咳而喉痒---多兼风邪；咳而多尿---见于肾气不固；咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺。咳而疲极---兼气虚。咳声频连---多为燥热或肝火。 分型论治外感咳嗽1、 风寒袭肺症状：咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，气急，常伴头痛鼻塞，流清涕，咽痒，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。 分型论治2、风热犯肺症状：咳嗽频剧，咳声粗亢，咽喉疼痛，咳痰不爽，痰粘稠色黄，常伴有发热恶风，头痛汗出，口渴思饮，鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法:疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。 分型论治3、风燥伤肺症状：干咳喉痒，咳声嘶哑，无痰或痰少粘稠难出，或痰中带血丝，多伴有鼻咽干痛。发热。恶风。身痛等表证。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数治法：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤加减 分型论治内伤咳嗽：1、痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易出，痰白粘稠，因痰而嗽，痰出咳平，胸脘痞闷，呕恶，食少，神疲乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤合三子养亲汤加减 分型论治2、痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，痰多稠黄，咯吐不爽，喉中有痰声，或咯痰有腥臭味，胸胁引痛或身热面赤，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减 分型论治3、肝火犯肺症状：上气咳逆，阵咳无痰或少痰，咳引胸胁胀痛，面赤喉干，口干而苦，症状可随情绪波动而增减，舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数治法：清肺泻肝，化痰止咳方药：泻白散合黛蛤散加味 分型论治4、肺阴亏耗症状：久咳干咳，咳声短促，痰少粘白或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，手足心热，心烦失眠，神疲消瘦，舌质红，少苔，脉数或细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳方药：沙参麦冬汤加减 治咳六法—宣降温清润敛1、“宣”：宣法指用宣散发表，宣疏肺气，以及宣郁理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。2、“降”：降法指用肃降肺气，降气化痰，降火肃肺、肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等。 3、“温”：温法指用温肺理气，温肺化痰，温阳化饮，温中化痰，温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等。4、“清”：清法指用清肺化痰，清肺泻火，清暑益肺等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、锦灯笼等。 5、“润”：润法是运用生津润肺、滋阴润肺，润燥化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮，生地、元参、杏仁泥、柿霜等。6、“敛”：敛法是用敛肺补气，敛肺化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有五味子、乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等。 思考题1、咳嗽的基本病因、病机是什么？为什么内伤咳嗽的主要病理因素为“痰”与“火”？2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？3、咳嗽治疗原则是什么？为何故治疗咳嗽不能单纯地“见咳止咳”？4、风寒、风热、风燥咳嗽，痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法、主方是什么？如何加减变化？ 课后参考学习1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)．中华结核和呼吸杂志．2009：32（6）2、慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）.24个专业105个病种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.2011年 客诉处理流程客服部2021/8/233 一、顾客至服务台、帐管中心、退换货中心、总机、团购处投诉处理流程:顾客投诉(来人)↓接待人员虚心接待↓↓↓当场解答顾客疑问或提出客服经理或值班经理无法当场解决,处理意见,顾客满意详细填写顾客投诉记录表↓↓填写顾客投诉记录表(如附表一)各点每日汇总交当班课长后↓交客服助理(周六、周日交每日汇总记录表上交客服经理签客服部经理),客服助理记录字,交店总经理审阅(如附表二),加盖"限三日↓处理"章,并追踪处理情形2021/8/234 店总助理填写汇总表交店总签字后存档↓↓↓妥善处理后,做好记录,并把顾客客服经理本着以客为尊的原则意见反馈相关部门予以整改,每日继续和顾客沟通，直至处理汇总记录表上交客服经理审阅完，顾客满意↓│处理结束,做好记录││↓客服经理签字后,上交店总审阅↓店总助理填写汇总表交店总签字后存档(如附表三)2021/8/235 二、顾客电话投诉处理流程:顾客来电(服务台、退换货中心、帐管中心、总机)↓接听并记录(人、事、地、物、时及填表人签名)↓↓↓可自行处理即当时回复不可处理↓↓回复内容记录在顾客投诉记录当日交于当班课长,当班课长交客表中交于课长,交客服经理签服助理登记,并加盖“限三日内处字后交店总审阅,由店总助理理”章(周六、日交客服经理)追踪汇总并存档↓↓↓可及时处理涉及其它课中事务↓↓2021/8/236 了解原因转交相关课课长↓↓回电顾客并解释道歉调查事由聆听意见与建议↓↓↓↓记录于客诉单并签名致电顾客解释并道歉↓↓↓无法处理,上报客交于客服经理审核签名将处理过程及结果服经理,由客服经作记录、签名理出面解决↓返交于客服助理由客服助理复查、签名↓↓处理结果交于客服经理审核、签名做好记录↓↓交店总审阅↓店总助理填写汇总表并存档2021/8/237 三、顾客来信、意见单之处理流程:顾客填写意见单(卖场意见箱、收货区意见箱)↓第二天店总助理开箱↓店总阅后批示(限三日内处理),店总助理登记↓↓客服部助理、接待课长致电顾客相关部门课长致电顾客││↓填写处理意见↓↓↓意见单上交客服经理意见单交相关部门经理↓↓客服经理签字后上交店总审阅部门经理签字后上交店总审阅↓↓↓店总助理填写汇总表交店总签字后存档2021/8/238 注:1.顾客来电投诉有可能会直拨到其它部门,需提醒同仁注意的是接完电话,如不能当场处理的,请他们把相关资讯交由接待课统一处理,以免无人追踪,引起第二次客诉。2.重大客诉,第一时间报告店总、营运处及行销处,由客服经理代表分店,予以协调、解决。若涉及法律,由客服经理咨询大润发法律顾问后,再予协调解决。3.重大客诉:A、当顾客投诉所购物品造成人身伤害、财产损失。B、顾客存入服务台或寄包柜中贵重物品确认遗失时。C、新闻单位、政府部门反映顾客投诉需解决。D、打假者恶意索赔。F、顾客投诉在卖场受伤。G、大面积食物中毒。4.顾客来电、来人投诉三天内必须给予回复。5.店总助理将每周店内客诉记录汇总后于每周一以电子邮件传给总公司营运处客服专员。6.每月汇总店内客诉记录在每月5日前以电子邮件传给总公司营运处客服专员。2021/8/239 肆、客诉处理权限:一、处理权限:(一)每件客诉金额在20元(含)以下:由顾服课课员视情况判断分析后,直接解决。(二)每件客诉金额在20元(不含)以上、100元(含)以下:1、由顾服课员了解实际情况,并做初步判断,同时通知顾服课当班课长到场处理。2、由顾服课当班课长视情况判断分析后,直接解决。(三)每件客诉金额在100元(不含)以上须由客服经理亲自处理。(四)每件客诉处理所发生的费用(除手退、空退处理外)均需填写备用金借支单,从备用金中支出100元(含)以下接待课长同意,事后由客服经理审查补签。2021/8/240 二、重大客诉状况处理:(一)顾客人身受伤害,财产受损:1、顾客投诉所购物品造成人身伤害、财产损失时,须立即通知当班顾服课长,当顾服课长了解所发生事件后,第一时间汇报店总经理及客服经理。2、客服经理立即代表分店协调处理解决,后将顾客人身伤害、财产损失情况以电子邮件报总公司营运处、行销处。(二)顾客所存物品遗失:1、顾客存入服务台贵重物品确认遗失时,须立即通知当班顾服课长,同时报告客服经理、店总经理,并请防损课协助顾客报警。客服经理报告营运处、行销处并代表分店立即处理。2、顾客告知存入寄包柜中贵重物品遗失,处理办法见寄包柜应急开箱作业规范。2021/8/241 (三)顾客投诉至总公司:1、分店客服经理协助行销处了解以下相关事宜。(1)当事人对顾客投诉之称述。(2)相关人员称述。(3)判断具体事件是否真实。2、顾客投诉属实。(1)分店客服经理首先向顾客表示歉意。(2)在职权范围内予以处理。(3)超越职权范围则协助行销处处理相关课诉。3、顾客投诉不真实。(1)分店客服经理首先向顾客表示歉意与感谢。(2)婉转向顾客说明真实情况。(3)尽快平息顾客的抱怨与投诉。4、顾客投诉部分属实。(1)处理办法同上3。2021/8/242 (四)新闻媒体、政府部门反映顾客投诉:1、新闻单位、政府部门反映顾客投诉且要摄像、报道时,课员须婉拒采访,立即报告客服经理并告知投诉内容。2、由客服经理代表分店接待,接受采访。如无法回答则请报告总公司营运处、行销处。若涉及法律问题须咨询大润发法律顾问。(五)顾客食物中毒:1、顾客因食用卖场食品,而造成大量顾客食物中毒时,顾服课长须第一时间汇报店总经理及客服经理。2、客服经理须派专人安排顾客就诊,同时报告总公司营运处、行销处。3、分店人资须与保险公司联系理赔事宜,营运部门经理通知供应商到场协助处理。4、客服经理代表分店立即协调、处理,接待新闻单位及卫生监督部门。2021/8/243 (六)遭恶意索赔:1、接到顾客投诉,判断是恶意索赔时,由当班顾服课长进行处理。2、顾服课长视具体情况,向顾客解释,课长无法解决应及时通知客服经理。3、客服经理依据具体情况在合法、合理、合情的原则上,力求以公司最小的损失获得顾客最大的满意为解决原则。(七)顾客在卖场受轻伤:1、课员立即用医药箱在顾客同意前提下进行简单处理并通知当班顾服课长。2、顾服课长视情形送小礼品以慰问顾客。(八)顾客在卖场受较大伤害:1、顾客在卖场受伤,当班顾服课长第一时间赶至现场,并汇报值班经理与客服经理,并请值班经理决定是否送医院。2、须送医院,在顾客或家属同意前提下,立即派人将顾客送至医院,填写重大异常事故报告,通报店总经理。3、会同人资向保险公司索赔。4、通报营运处、行销处。2021/8/244 (九)收到法院出庭传票:1、分店客服部第一时间将相关资料传真行销处。2、准备营业执照复印件(请印)。3、法人代表证明(请印)。4、聘请律师合同(请印)。5、聘请律师授权委托书(请印)。6、收集相关证据:(1)收集相关证人证词(原件)。(2)收集相关物证(原件)。(3)事发地拍照(原件)。(4)安排车辆接送律师。7、追踪处理结果。8、所有相关文案归档。2021/8/245'