最新中医内科学——噎膈(已完成).课件PPT.ppt 74页

'中医内科学——噎膈(已完成). 【概说】一、概念噎膈是指吞咽食物梗噎不顺,饮食难下，或纳而复出的疾患。根据病轻重和临床表现不同而有噎与膈的不同。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又可为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。表现为饮食吞咽之时，梗噎不顺，食物难下至胃，甚则格拒不通，食入即吐。 二、沿革(一)《内经》首先提出了膈的病名。如《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈”（“三阳”，指太阳，包括足太阳和手太阳经。）《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。(二)隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎，忧、恚、气、寒、热五膈。 【病因病机】噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、酒食不节、年老肾虚有关，致使气、痰、瘀交阻，热毒互结，食管狭窄而成噎膈。一、病因1．七情内伤：忧思则伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊。恼怒则伤肝，肝伤则气郁，气郁血停，瘀血阻滞。阻碍食道渐成噎膈 2．饮食不节：嗜酒无度过食肥甘辛香燥热饮食过热食物粗糙3．年老肾虚：因年老肾虚而致噎膈者，多因房劳过度，纵欲太甚，真阴亏损，阴亏液涸，食道干涩，遂成噎膈之病。痰热内结损伤食道噎膈 二、病机噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘，食管狭窄，津液干涸所致。病位在食道，属胃气所主，病变脏器涉及肝、脾、肾。病位在食道，属胃气所主。病变脏腑与肝脾肾三脏有关，因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。如七情内伤、饮食不节、年老肾虚可致肝脾肾三脏功能失常。脾之功能失调，健运失司，水湿聚而为痰；肝之疏泄失常，则气失条达，可使气滞血瘀或气郁化火；肾阴不足，则不能濡养咽嗌，致气滞、痰阻、血瘀，使食管狭窄，津液干涸失濡而成噎膈。 病理性质总属本虚标实。所谓本虚，系指阴津损伤以致阴津干涸，严重者为气虚阳微。标实乃为痰、气、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困难为主证。因饮食不节，生湿凝痰，阻滞气机于食道，为痰气交阻证；肝气郁结，气滞则血瘀，气血互结，则形成瘀血内结证；因年高体虚，或热盛津伤，津亏不能滋润食道，而形成津亏热结证；久病阴亏，阴损及阳，脾肾脏腑功能减退，阳气不足，则成气虚阳微证。本病虽然有轻重之别，但本虚标实这一病理环节贯穿着整个病变过程，在病情发展的不同阶段，本虚与标实有主次之别。本病初期，以标实为主，由痰气交阻于食道，故吞咽之时梗噎不顺，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，饮食难下。久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病机由标实转为正虚为主，病情由轻转重。 本病的预后与病情是否发展有关。如病情始终停留在噎证的阶段，只表现为吞咽之时梗噎不顺的痰气交阻证，不向膈证发展(不出现胸膈阻塞、饮食不下)，一般预后尚好。由噎转膈者，发展快慢不同，治疗效果也有差异。其发展快而治疗效果较差，可在短时间危及生命。如病情发展慢而治疗见效者，可延缓生命，少数患者可达到临床治愈。 噎膈病因病机示意图饮食因素情志因素气机郁滞气血运行不畅气滞血瘀气血亏乏正气亏虚阴津耗伤食管失濡养、滋润精血枯涸刺激食管损伤食管络脉损伤脾胃聚湿生痰痰气阻膈瘀血阻膈津亏热结气虚阳微噎膈 【诊查要点】一、诊断依据(一)轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或紧缩感。(二)重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。(三)病人常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。 二、病证鉴别(一)噎膈与反胃的鉴别两者皆有食入即吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《医学读书记·噎膈反胃之辨》说：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎则并不反矣。其反胃之病，或迟或速，自然吐出，与膈病何相干哉？” (二)噎膈与梅核气的鉴别二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。如《证治汇补·噎膈·附梅核气》所说：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感觉。无食物梗噎不顺，或吞咽困难，食入即吐的症状。 噎膈与反胃、梅核气鉴别表 三、相关检查(一)胃镜检查，可在直视下观察食道、贲门、幽门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。(二)X线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管粘膜改变，充盈缺损及梗阻程度等。(三)CT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。 【辨证论治】一、辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时梗噎不顺，全身症状不明显；病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛、滴水难入，临床应辨标本主次。标实当辨气结、血瘀、痰阻三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。 (一)本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。初期重在治标，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。(二)然噎膈之病，病机复杂，即使在疾病初期，阴津未必不损，故治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多用，以免变生兼证。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血。但滋腻之品亦不可过用，当顾护胃气，防滋腻太过有碍于脾胃，胃气一绝，则诸药罔投。 三、证治分类:分痰气交阻、瘀血内结、津亏热结、气虚阳微证四个证型。(一)痰气交阻证1、症状：主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛。兼症：情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 2、证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。3、治法：开郁化痰，润燥降气。4、代表方：启膈散加减。本方有理气化痰解郁，润燥和胃降逆之功效。适用于气滞痰阻之噎膈证。启膈散中用郁金，沙丹二参贝荷苓，杵头糠与砂仁壳，噎膈津枯法可饮。 5、常用药：郁金、砂仁壳、丹参，开郁利气.沙参、贝母润燥化痰.茯苓健脾和中.杵头糠治卒噎，荷叶蒂和胃降逆。 6、加减：如嗳气呕吐明显者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力。如泛吐痰涎甚多者，加半夏、陈皮以加强化痰之功。如津伤较甚，大便艰涩，舌红少津者，可加生地、玄参、白蜜等，以助增液润燥之力。如心烦口干，气郁化火者，加山豆根、栀子、金果榄以增清热解毒之功效。 (二)瘀血内结证1、症状：主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁。兼症：胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦。舌脉：舌质紫暗，脉细涩。 2、证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，饮食不入，肌肤失养。3、治法：滋阴养血，破血行瘀。4、代表方：通幽汤加减。本方有滋阴养血，破血行瘀作用，适用于瘀血内阻，食道不通，饮食不下，生化乏源，气血不能充养肌肤之噎膈。通幽汤中二地俱，桃仁红花归草濡，升麻升清以降浊，噎塞便秘此方需。 5、常用药：方中生地、熟地、当归滋阴养血。桃仁、红花破结行瘀。升麻升清并能使药达病所。甘草和中而调和诸药。 6、加减：若瘀阻显著者，酌加三棱、莪术、炙穿山甲、急性子同煎服，增强其破结通络之力。若呕吐较甚，痰涎较多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蒌等以化痰止呕。如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。 (三)津亏热结证1、症状：主症：食入格柜不下，入而复出，甚则水饮难进。兼症：心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤。舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。 2、证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，脏腑失润。3、治法：滋阴养血，润燥生津。4、代表方：沙参麦冬汤加减。本方有滋阴养血，润燥生津的作用，适用于阴津枯竭，燥热内结之噎膈。 5、常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹滋阴养血。甘草，甘守津还，调和诸药。 6、加减：如口干舌燥，恶心呕吐，可加竹茹、芦根清热除烦，和胃止呕。胃火偏盛者，加山栀、黄连清胃中之火。肠腑失润，大便干结，坚如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蒌润肠通便。烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴。 (四)气虚阳微证1、症状：主症：水饮不下，泛吐多量粘液白沫。兼症：面浮足肿，面色晄白，形寒气短，精神疲惫，腹胀。舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。 2、证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，肾阳不足，温煦失职。3、治法：温补脾肾。4、代表方：补气运脾汤合右归丸加减。两方具有补气健脾，温肾滋阴的作用。其中补气运脾汤（《统旨方》，有六君子汤加黄芪、砂仁、生姜、大枣组成，具有建脾行气之功。）适用脾肾阳虚，中阳衰微之噎膈证。 5、常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草温补脾气。陈皮、半夏、生姜、大枣，降逆祛痰，和中养胃。熟地、山药、山萸肉、附子、肉桂补肾阳、滋肾阴。鹿角胶、当归补精养血。枸杞子、菟丝子、杜仲温补脾肾。 6、加减：胃虚气逆呕吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆。口干咽燥、形体消瘦、大便干燥者，可加石斛、麦冬、沙参滋养津液。噎食不下，肢体倦怠，动则气喘，脉大无力者，可加升麻、柴胡、陈皮升提中阳之气。 噎膈证治简表 【预防调护】一、改善不良饮食习惯，戒烟酒，应避免烫食，吃饭太快，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。二、及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡等，防止止癌变。三、加强营养，多食新鲜水果、蔬菜，联合应用干酵母、核黄素及维生素C、维生素E等，对亚硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黄丸及冬凌草蒸馏液对食管上皮增生症及癌前病变有一定的预防治疗作用。 四、加强护理，嘱病人每餐进食后,可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和粘液,预防食管粘膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒烟酒。五、做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。 【结语】一、噎膈之病是以吞咽困难，梗塞阻滞为主要表现。二、病因虽有多端，但主要责之于情志内伤，酒食不节等因素,致使痰、气、血、火郁结食道，狭窄不通，故饮食难下，吞咽梗阻。继则郁火伤阴,生化乏源,而成阴津枯槁之证,病情由实转虚。终则阴损及阳,气虚阳微，病情危笃。 三、由于本病属本虚标实之证，辨证时当分本虚与标实。初期属标实，症见痰气交阻、瘀血内停、火郁热结，久则以本虚为主，见阴亏、气虚、阳微。四、若病情只停留在噎证的阶段，其病轻，预后良好。若由噎致膈，其病重，预后皆为不良。在治疗方面，应根据具体病情立法遣方，并注意精神调摄，保持乐观情绪，少思静养，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。 【临证备要】一、“噎膈”与“食道癌”不能等同。噎膈之病，症状表现与西医的食道癌症状相似，但两者不能完全等同。因噎膈是根据症状命名的，它还包括了贲门痉挛、食道炎、食道狭窄等疾病，它的范围比较广。而食道癌是根据局部病理命名的，症状表现只是诊断的一个方面，但根据其临床表现又类似于噎膈，因此说它属于噎膈的范畴，是噎膈范围中的一个疾病。 二、治疗勿伤津损胃。在本病的治疗过程中，除根据具体病情立法用药外，还必须注意顾护津液及胃气。因误伤津液，会致病情更趋加重，过于滋腻，碍其中土，胃气更伤，则诸药罔效。所以用药应注意养阴，选用沙参、麦冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之辈，以防腻胃碍气，并配合生白术、生山药、木香、砂仁健脾益气，芳香开胃。 三、祛邪应重痰瘀气热毒结。噎膈之病病机复杂，多兼有瘀血、顽痰、气滞、热郁诸多因素，阻碍胃气。单一证型出现的机会很少，所以在治疗时应打破分证治疗的框框，统筹兼顾。若久病瘀血在络，活血用三棱、莪术、桃仁、红花，宜配合虫类药物搜络祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削坚，散结避恶解毒；若顽痰凝结，宜咸味药，故可加用海藻、昆布、海蛤壳、瓦楞子等以化痰消积。若气机阻滞，胸膈痞满者，可加用枳实、厚朴、柿蒂、刀豆子等开胸顺气、降逆和胃。若津伤热结者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝莲、山豆根、白英等清热解毒、和胃降逆。 四、及早检查，确定病性。噎膈的病变范围较广，故应及早作相关检查，明确疾病的性质，因为食道痉挛属于功能性疾病，治疗以调理气机、和胃降逆为主。食道炎、贲门炎属于炎症性疾病，治予清热解毒，理气和胃之法。食道癌、贲门癌则为恶性肿瘤，早期无转移及严重并发症，应积极采用手术治疗，配合中药益气扶正、化痰活血、解毒散结。因为这三种情况疾病性质不同，治疗方法不同，预后转归不同，须把握病性，采用相应的治疗方法，提高临床疗效。 如病人吞咽困难，纳食减少，久则水谷精微不足，气血生化无源，而成津血亏虚证，出现头晕失眠、视物昏花、面色苍白等；若久病胃气衰败，则形体消瘦，倦怠无力，丧失劳动能力，变证百出，预后不良。 病案讨论①患者吴某，男，60岁。主诉：吞咽梗阻一周。病史：患者平素性情暴躁，发病前曾因装修房屋与他人发生口角，一周前开始出现吞咽食物梗阻，饮水尚可，进食固体食物时，梗阻感明显，食物难入，伴有胸骨后疼痛，心情舒畅可缓解，时而喉中有痰，色白量不多，大便干，一、二日一行。舌红，脉弦。检查：胃镜未发现明显器质性病变。要求：请回答：中医病名、证型诊断，并说明其病机、治法、方药。 病案讨论①答案中医病名：噎膈证型：痰气交阻证机要：肝气郁阻，痰湿交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。主方：启膈散加减。药物：郁金、砂仁、丹参、沙参、贝母、茯苓、荷叶蒂、杵头糠。 病案讨论②患者王某某，女性，75岁。主诉：吞咽梗阻二个月。现病史：患者于二个月前出现吞咽梗阻感，开始未注意，逐渐出现食物难以下咽，入而复出，消瘦明显，口燥咽干，心烦难以入眠，大便干如羊矢，三日一行，小便黄。舌红少苔，质干少津，脉细数。要求：请回答：中医病名、证型诊断，并说明其病机、治法、方药。 病案讨论②答案中医病名：噎膈证型：津亏热结证病机归纳：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。主方：沙参麦冬汤加减药物：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、竹茹、生姜、半枝莲。 【复习思考题】1、试述噎膈的发病因素及其病机。2、为什么说噎膈的病机主要为本虚标实。3、试述噎与膈有哪些区别与联系。 五脏风寒积聚病脉证并治第十一主讲：朱永强 一、五脏风寒（一）五脏中风肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。（一）肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常傴，令人嗜甘。（四）心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即呕吐。（八）脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目瞤瞤而短气。（十三） （二）五脏中寒肺中寒，吐浊涕。（二）肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也。脉经、千金云：时盗汗，咳，食已吐其汗。（五）心中寒者，其人苦病心如噉蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈。（九） 二、五脏病证治举例（一）肝着肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。（七）旋覆花汤方：旋覆花三两葱十四茎新绛少许上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 【提要】本条论述肝着的证治。【释义】风寒之邪肝之经脉气血郁滞（常欲蹈胸）情志不遂病在气分——热饮可通——故但欲饮热肝着病久及血——经脉凝瘀——旋覆花汤主之 【治则】行气活血，通阳散结。【方药】旋覆花汤。旋覆花——微咸性温，理气舒郁，宽胸开结，善通肝络而行气散结降逆葱——芳香宣浊开痹，辛温通阳散结新绛——入血行血而散瘀 【方歌】《金匮方歌括》肝着之人欲蹈胸，热汤一饮便轻松。覆花三两葱十四，新绛通行少许从。 （二）脾约趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（十五）麻子仁丸方：麻子仁二升芍药半斤枳实一斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升上六味，末之，炼蜜和丸梧子大，饮服十九，日三服，渐加，以知为度。 【提要】本条论述脾约的病机和证治。【释义】浮（举之有余，为阳脉）——主胃热盛，胃阴伤，不转输于脾趺阳脉涩（艰涩不利，为阴脉）——主脾阴虚，不为胃行其津液 【治则】润肠通便。【方药】麻子仁丸。大黄小承气汤厚朴行气通便，清泄胃热枳实麻子仁——润肠滋燥，通淋活血芍药——养阴和血，柔肝清热，防肝木克土杏仁——肃利肺气，助大肠传导蜜——甘缓补中，滋阴润燥 【方歌】《金匮方歌括》一升杏子二升麻，枳芍半斤效可夸。黄朴一斤丸饮下，缓通脾约是专家。 （三）肾着肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（十六）甘草干姜茯苓白术汤方：甘草白术各二两干姜茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 【提要】本条论肾着病的成因和证治。【释义】身劳汗出衣里冷湿病位：病属下焦——肾之外府——腰病因久久得之 【释义】寒湿束腰府，阳郁不行——腰重浊如带五千钱，形如水肿阳郁寒湿盛——腰中冷，如坐水中，甚则冷痛湿未化热——口不渴寒湿未累及胃——饮食如故肾气未伤，开合正常——小便自利 【方歌】《金匮方歌括》腰冷溶溶坐水泉，腹中如带五千钱。术甘二两姜苓四，寒湿同祛岂偶然。 （四）心伤心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。（十） （五）癫狂邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行，而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。（十二） 三三焦病证举例（一）三焦竭部问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也?师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。（十八）（二）热在三焦与大小肠寒热师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。（十九） 四、积、聚、谷气问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也?师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。（二十） 五、五脏死脉肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，死。（三）肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死。（六）心死脏，浮之实如丸豆，按之益躁急者死。（十一）脾死脏，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。臣亿等祥五脏中各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不记载，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。（十四）肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。（十七）'