最新中医内科学.喘证(1)课件PPT.ppt 118页

'中医内科学.喘证(1) 概述一、定义：以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为主要临床表现的病证。 二、源流（一）病名1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 三、范围：相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。 病因病机 外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当肥甘生冷脾失健运，上干于肺肺嗜酒痰浊内生，壅塞肺气气上情志失调忧思气结气失疏泄，肝气横逆逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻，乘于肺脏失于久病劳伤久病肺虚气失所主宣久病脾虚肾失摄纳降肾阳衰弱水气凌心病因病机示意图 二、诊断与鉴别诊断（一）诊断:１．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸），每遇外感、情志、劳累诱发。 3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。4．辅助检查：血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。（二）鉴别诊断: 三、辨证论治（一）．辨证要点：1．辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。 2.辨寒热（1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。（2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或浮数或滑数。 （二）治疗原则:（1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。（2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。 （三）分证论治实喘1、风寒壅肺证[临床表现]:（1）主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。（2）兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。 （3）舌象：苔薄白而滑。（4）脉象：脉浮紧。[证机概要]:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。[治疗原则]:宣肺散寒[代表处方]:麻黄汤合华盖散加减[加减应用]:（1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；（2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。 2、表寒肺热证[临床表现]:（1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。（2）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。（3）舌象：舌边红，苔薄白或黄。（4）脉象：脉浮数或滑。[证机概要]:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。[治疗原则]:解表清里，化痰平喘 [代表处方]:麻杏石甘汤加减[加减应用]:（1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。（2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。 3、痰浊阻肺证[临床表现]:（1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。（2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。（3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。（4）脉象：脉滑。 [证机概要]:中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。[治疗原则]:祛痰降逆，宣肺平喘[代表处方]:二陈汤合三子养亲汤加减[加减应用]:（1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。（2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。（3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温肺化饮。 4、痰热壅肺证[临床表现]:（1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。（2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。（4）脉象：脉滑数。[证机概要]:邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。[治疗原则]:清热化痰，宣肺平喘 [代表处方]:桑白皮汤加减[加减应用]:（1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；（2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑； 5、肺气郁痹证[临床表现]:（1）主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。（2）兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。（3）舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。（4）脉象：脉弦或弦数。 [证机概要]:肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。[治疗原则]:开郁降气平喘。[代表处方]:五磨饮子加减[加减应用]:（1）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。 虚喘1、肺气虚耗证[临床表现]:（1）主症：喘促短气，气怯神疲。（2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。（3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。（4）脉象：脉软弱或细数。 [证机概要]:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃[治疗原则]:补肺益气定喘[代表处方]:生脉散合补肺汤加减[加减应用]:（１）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。（２）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。（３）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。 2、肾虚不纳证[临床表现]:（1）主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；（2）兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。（3）舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。（4）脉象：脉沉弱或细数。 [证机概要]:肺肾俱虚，气失摄纳。[治疗原则]:补肾纳气[代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散加减[加减应用]:（1）可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘。（2）若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。 3、正虚喘脱证[临床表现]:（1）主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。（2）兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。（4）脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。[证机概要]:肺气欲绝，心肾阳衰。[治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气 [代表处方]:参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉[加减应用]:（1）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。（2）若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。（3）汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。 转归预后（一）实喘：祛邪利气，易愈。（二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致喘脱。（四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。 预防调摄（一）清淡饮食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加强体质锻炼，戒烟酒（三）平素注意保暖，避免风寒，预防感冒。 小结（一）定义（二）喘证的病因（三）喘证的病位（四）喘证的病理性质（五）治疗要点（六）各型主症、治则、代表方。 抗心律失常药的分类Ⅰ类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用Ⅰa：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图PR、QRS、QT延长Ⅰb：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高颤动阈Ⅰc：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS延长,QT不变Ⅱ类：β-受体阻滞剂Ⅲ类：延长动作电位复极相Ⅳ类：钙通道阻滞剂Ⅴ类：降低舒张期缓慢除极的坡度 抗心律失常药的分类ⅠaAjmaline,Cibenzoline,Disopyramide,Hydroquinidine,Lorajmine,Pirmenol,Procainamide,Quinidine,RecainamⅠbAprindine,Barucainide,Lignocaine,Mexilitine,Phenytoin,Recainam,TocainideⅠcDiprafenone,Encainide,Flecainide,Indecainide,Lorcainide,Pilsicainide,Propafenone,Recainam 抗心律失常药的分类Ⅱ：所有β-受体阻滞剂，Sotalol,BretyliumⅢ：Acecainide,Almokalant,Amiodarone,Azimilide,Bretylium,Banaftine,Cibenzoline,Dofetilide,Dronedarone,Ibutilide,Sematilide,Sotalol,Ⅳ：Cibenzoline,Diltiazem,VarapamilⅤ：Alinidine 抗心律失常药物的分类与临床Siciliangambit分类——根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类——分类更加科学、准确——实践中难以应用和普及 室性心律失常的治疗 室性心律失常的分类以心脏基础分类——不合并器质性心脏病——合并器质性心脏病以预后分类——良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过速。——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤 无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。 无器质性心脏病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用Ia类或III类药物尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果” 无器质性心脏病的室速发作时的治疗：——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤 室性心律失常一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓↓频发室早伴晚电位阳性、HRV↓电生理诱发+一级预防研究的主要对象 CAST观察疾病：冠心病并室性心律失常目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡设计：随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少≥80%，室速减少≥90%，然后进入随机NEnglJMed,1991,324:781-788NEnglJMed,1992,327：227-233 CAST结果（1）——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组——总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5——心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6——用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍——任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组 CAST结果（2）——1374例进入莫雷西嗪试验——14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6——2年生存率二组无异——莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组 CAST结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中——英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高——莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处 B-HAT试验 心衰病人应用β-受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果 β-受体阻滞剂多中心临床试验中猝死的发生率 ATMA结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率 SWORD观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF≤0.40，心功能Ⅲ～Ⅳ级随访：平均148天治疗：d-索他洛尔100～200mgbid或安慰剂 SWORD结果： SWORD结果：——非致命性心脏事件二组发生率相当——索他洛尔的副作用在LVEF0.31～0.40的病人中较LVEF≤0.30的病人常见——因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致 有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自“心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发 需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗——应用的药物为静脉普鲁卡因胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滞剂——利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物——有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮——心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复 持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合Ⅰb类药物（利多卡因、美西律）或β-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行3次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） ICD在二级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C) 持续室速或室颤：预防发作Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。 持续室速或室颤：预防发作β-阻滞剂的应用日益增多β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用β-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主 室上性心律失常 需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。 需要急诊处理的快速心律失常室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷也可选用β阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。 室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）。 室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑转复窦律：——电转复效果最确实，成功率高，副作用小。——心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。——顿服普罗帕酮600mg。——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。——目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等 室上性心律失常的慢性治疗室上性心动过速:——首选射频消融——药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差——有器质性心脏病患者应使用胺碘酮 室上性心律失常的慢性治疗室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏——是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理——不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如β-阻滞剂，Ic类药物。不主张使用胺碘酮 心房颤动房颤病人维持窦性心律的好处——症状少，运动耐受性好——卒中的危险小——不用长期抗凝——生活质量高——生存改善是否如此? AFFIRM试验目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较病人：4060例房颤病人，65岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率随访：平均3.5年 AFFIRM试验结果——二组临床特征具有可比性——总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组356人（p=0.058）——死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异——住院率分别为70%和78%——卒中在维持窦律组更多一些 AFFIRM试验结论：——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗——维持窦律的特殊效益没有得到证实——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的 谁适用于AFFIRM试验的结果？AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人其结果仅适用于——老年人——既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症 转复还是控制心室率AFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度 转复还是控制心室率虽然有了AFFIRM的结果，ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率不是AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能照搬AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复 房颤指南中药物和电转复的建议Ⅰ类：1.伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复Ⅱa类1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发 房颤指南中药物和电转复的建议Ⅱb类：1.持续性房颤进行药物转复2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实Ⅲ类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复 如何确定是否应除颤是否有急诊转复的适应症？——AMI——出现心绞痛或心绞痛加重——有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重——可能进展为恶性心律失常，如预激综合征——单纯心室率控制不能解决问题 如何确定是否应除颤转复后病人是否能获益？——心功能改善——减少血栓栓塞危险——减少症状，提高生活质量转复后维持窦律的可能性有多大？——房颤持续的时间——左房的大小——基础心脏病情况，是否为瓣膜病——年龄——能否耐受抗心律失常药物治疗 转复方法药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同 药物转复方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用 药物转复发作7天内的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA 药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC 窦律的维持药物预防阵发房颤的发作维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等 窦律的维持一般原则单一用药无效，可考虑联合用药，如β-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加Ⅰc类药注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用Ⅰc类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用Ⅰa和Ⅲ类药时QT不应超过520ms（胺碘酮除外）定期复查血钾，肾功能，评价左室功能 窦律的维持 药物维持窦律的建议Ⅰ类：1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因Ⅱa1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药 药物维持窦律的建议Ⅱb类：1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防血栓栓塞和心衰3.单一药物无效后使用联合用药Ⅲ类：1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律 抗心律失常药物的应用现状 抗心律失常药物的应用情况在器质性心脏病中——Ⅰ类抗心律失常药物的应用正日趋减少——β-阻滞剂已成为治疗的基石——Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮异军突起——同是“一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异 Ia奎尼丁在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的死亡率较对照组提高了3倍在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常药目前一般不作首选药物，只在其它药无效或有禁忌时应用 Ia普鲁卡因胺电生理效应与奎尼丁相似口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征目前仅推荐用其静脉制剂——抑制房性及室性心律失常——转复各种室上性心律失常（Ⅱa）——控制快速房颤的室率（Ⅱb）——未明确诊断的宽QRS心动过速 Ib利多卡因——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）——血流动力学稳定的室速（Ⅱb）——不推荐用于无室早的AMI的预防——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类） 胺碘酮Ⅱb级Ⅱb级Ⅱb级利多卡因未确定级别/Ⅱb级I心室纤颤或无脉搏室性心动过速II不定起源的宽QRS综合波心动过速III血流动力学稳定(单形性)室性心动速、多形性室性心动过速2000年国际指南关于ACLS建议的变化 Ib盐酸美西律药效学与利多卡因相似口服吸收完全，T1/210-12小时，口服作用时间持续8小时胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤目前应用呈下降趋势，应避免用长期用于无症状的室性早搏在危及生命的心律失常中有10%使其恶化 IC盐酸普罗帕酮注意事项使心电图PR、QRS时限延长，应监测心电图血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心注意血压、心功能变化使用现状多用于无器质心脏病或心功能较好的患者静脉较广泛用于室上速的终止用于房颤的终止和维持治疗不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常尚无大规模临床试验证实其对预后的影响 Ⅱβ受体阻滞剂应用现状主要用于冠心病、高血压的治疗在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状 Ⅲ胺碘酮CAST试验后，本药应用逐渐增多对心功能抑制小，可用于心衰病人危重心律失常病人主张早用，量要用足非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用 Ⅲ胺碘酮静脉胺碘酮的适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）——控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）——特别适用于有心功能受损的病人 Ⅲ胺碘酮静脉胺碘酮——促心律失常作用少——负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用——室颤抢救时可给300mg静注——维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分——每日总量可达2g——主要副作用是低血压和心动过缓 口服胺碘酮：——房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律)——结性心律失常——室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤)——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失常Ⅲ胺碘酮 Ⅲ胺碘酮在下列适应征中首选胺碘酮：——威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)——心肌梗塞后心律失常——心律失常伴心功能不全——房颤、房扑的转律和窦律的维持 Ⅲ盐酸索它洛尔同时具有Ⅲ类作用和β-阻滞剂作用，口服吸收完全，2-3天可达稳态浓度，T1/2约12小时主要用于治疗危及生命的室性心律失常有促心律失常作用（扭转性室速）在ESVEN试验中，本品降低室速的复发，并降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率在SWORD试验中，D-索它洛尔增加心梗后病人的总死亡率和心脏病死亡 IV维拉帕米静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速可用于减慢房颤的心室率口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗 IV地尔硫卓静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率静注负荷量15-25mg(0.25mg/kg)，随后5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量口服用于治疗冠心病，高血压'