最新中医诊断学-第六章-按诊课件PPT.ppt 80页

'中医诊断学-第六章-按诊 一、按诊的体位1.坐位：病人取坐位时，医生应面对病人而坐或站立进行。用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部。这种体位多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。2.仰卧位：按胸腹时，病人须采取仰卧位，全身放松，两腿自然伸直，两手臂放在身旁，医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹某些部位进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可让病人屈起双膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。 3.侧卧位——右侧位按诊时，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝；——左侧位按诊时，病人左下肢伸直，右下肢屈髋、屈膝，进行触摸推寻。4.肘膝位——对腹部肿瘤的按诊，必要时亦可采取肘膝位，病人用两肘、两膝趴在检查床上，医生站在病人左侧，用右手稍抚病人腰背部，左手按摸推寻病人腹部。 2.直接叩诊法——用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。——适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。 (2)间接叩击法1.拳掌叩击法（图6-4）是医生用左手掌平贴在病人的诊察部位，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部疼痛，医生根据病人感觉以及左手震动感，以推测病变部位、性质和程度。 2.指指叩击法——医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。——叩击方向应与叩击部位垂直，叩时应用腕关节与掌指关节活动之力，指力要均匀适中，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响。 间接叩诊法的正误比较 间接叩诊的姿势 叩诊时手指的方向 三、按诊注意事项1.按诊的体位及触、摸、按、叩四种手法的选择应具有针对性。2.举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。3.争取病人的主动配合，使其能准确地反映病位的感觉。4.边检查边注意观察病人的反应及表情变化，注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较。5.要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力。 按诊的内容一、按胸胁根据病情的需要，有目的地对前胸和胁肋部进行触摸、按压或叩击，以了解局部及内脏病变的情况。传统上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之处；胸骨体下端尖突谓之“鸠尾”；肌肉部分谓之“膺”；肋骨下之软肋处谓之“季肋”；左乳下心尖搏动处为“虚里”。主要是用以诊察心、肺、肝、胆、乳房等脏器组织的病变。 （一）胸部按诊了解心、肺、虚里及腔内（胸膜）等的病变情况。胸部按诊患者多采取坐位，若病人不能坐时，可先仰卧位诊察前胸，然后侧卧位诊察侧胸及背部。方法多采用触法、摸法和指指叩击法，采取指指叩击法叩击时，左手中指应沿肋间隙滑行（与肋骨平行），右手指力应适中。顺序应由上而下地按前胸、侧胸和背部进行，并应注意两侧对称部位的比较。 正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第6肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。 肺下界下移可见于肺胀、腹腔脏器下垂等；肺下界上移可见于肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸；叩之音浊或呈实音，并有胸痛，亦多为饮停胸隔，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰热壅肺者。胸部压痛，有局限性青紫肿胀者，多因外伤（肋骨骨折等）所致。 （二）乳房按诊若发现乳房内肿块时，应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。妇女乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好，伴有疼痛者，多见于乳癖。乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者，多为乳核。 乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者，多为乳痨。乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多可扪及肿块，应考虑乳癌的可能。女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童一侧或两侧乳晕部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛，称为乳疬。 （三）虚里按诊虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。按诊内容包括有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等。 病理情况下，虚里搏动移位可因心痹、先天性心脏病等而使心脏增大；鼓胀、瘤积等而使腹部胀大，心位抬高；气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等而导致。按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，亦属生理现象。 （四）胁部按诊肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。脾脏叩诊区在左侧腋中线上第9～11肋间，宽为4～7cm的部位，左胁部按诊应考虑排除脾脏病变。 按胁部常采取仰卧位或侧卧位，除在胸侧腋下至肋弓部位进行按、叩外，还应从上腹部中线向两侧肋弓方向轻循，并按至肋弓下，以了解胁内脏器状况。按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。 若胁痛喜按，胁下按之空虚无力为肝虚；胁下肿块，刺痛拒按为血瘀。若右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者，多为肝热病、肝著等；若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显，多为肝积； 若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛，应考虑肝癌；若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛，多为胆石、胆胀等胆囊病变。疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者为疟母。 二、按脘腹通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。 （一）脘腹分区及所候脘腹各部位的划分——膈以下统称腹部。大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。剑突的下方，称为心下；心下的上腹部，称胃脘部；脐以上的部位称大腹；有称脐周部位为脐腹者；脐以下至耻骨上缘称小腹；小腹的两侧称少腹。 按腹部主要是诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。肝脏诊区：大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；脾脏诊区：大腹左侧上方至左肋缘下方；胆：大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处； （二）脘腹按诊的方法取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按腹。取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，医生应在病人右侧，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指挠侧按寻。 无论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方，从健康部位逐渐移向病变部位。按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边询问，边观察病人表情。注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。 肝的按诊脾的按诊肾脏按诊 （三）脘腹按诊的内容了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证候性质。正常情况下，除大肠（结肠）、膀胱（充盈时）按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。 腹部肿块按诊注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。凡肿块推之不移，肿块痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘾聚，病属气分。肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑者为病重；坚硬如石者为恶候。若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。 腹部压痛，多表示该处腹腔内的脏器有损害。——右季肋部压痛，见于肝、胆、右肾和升结肠的病变；——上腹部压痛，见于肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变；——左季肋部压痛，见于脾、左肾、降结肠等病变；——右腰部压痛，多见于肾和升结肠病变；脐部压痛，见于小肠、横结肠、输尿管病变； ——左腰部压痛，见于左肾、降结肠病变；——下腹部压痛，常见于膀胱疾病、肠痈或女性生殖器官病变。——左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有宿粪；右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者，常见于肠痈等病。 妇女妊娠3个月后，一般可以在其小腹部触及胀大的胞宫；妊娠5～6个月时，胞宫底约与脐平；妊娠7月时，胞宫底在脐上3横指；妊娠9月至足月时，胞宫底在剑突下2横指。如妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者，多为胎水肿满；如腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者，多为胎萎不张。 正常人的肝、脾、肾脏一般不能触及，只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心的不适感觉。如在吸气时能触到1/2以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂。 三、按肌肤触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，以分析病情的寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。 （一）按肌肤的方法右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。疼痛——应在局部进行轻重不同程度的按压，以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。结节——应对结节进一步按诊，可用右手拇指与食指寻其结节边缘及根部，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。 肿胀——应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。疮疡——可用两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况。——未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软坚，有无波动感，以了解成脓的程度。 （二）按肌肤的内容1.诊寒热身灼热而肢厥，为阳热内闭，不得外达，属真热假寒证。肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者，称身热不扬。主湿热蕴结证。 2.诊润燥滑涩——通过触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。3.诊疼痛——通过触摸肌肤疼痛的程度，可以分辨疾病虚实。 4.诊肿胀——用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起者，为水肿；按之凹陷，举手即起者，为气肿。5.诊疮疡——触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。 6.诊尺肤——诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。——健康人尺肤温润滑爽而有弹性。若尺肤部热甚，多为热证；尺肤部凉，多为泄泻、少气；按尺肤官凹不起者，多为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，多为精血不足，或有瘀血内阻。 四、按手足按手足是通过触摸病人手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。按诊时病人可取坐位或卧位（仰、侧皆可），充分暴露手足。诊手足的比较诊法。——手足心与手足背比较，手心热与额上热比较。 五、按腧穴按压身体的某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病。体位——按腧穴可据按诊需要，取坐位或卧（仰卧、俯卧、侧卧）位，关键在于找准腧穴。医生用单手或双手的食指或拇指按压腧穴病人感觉与医生手感——正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。——若有结节或条索状物时，手指应在穴位处滑动按寻，进一步了解指下物的形态、大小、软硬程度、活动情况等。 诊断脏腑病变的常用腧穴肺病：中府、肺俞、太渊。心病：巨阙、膻中、大陵。肝病：期门、肝俞、太冲。脾病：章门、太白、脾俞。肾病：气海、太溪。大肠病：天枢、大肠俞。小肠病：关元。胆病：日月、胆俞。胃病：胃俞、足三里。膀胱病：中极。 第六章利水渗湿药 概说【含义】通利水道，渗泄水湿，治疗水湿内停病证【功效】利尿（水）——消肿、通淋、退黄【主治】水湿病证——水肿、淋证、黄疸 概说【配伍】水肿骤起有表证者，配宣肺解表药；水肿日久，脾肾阳虚者，配温补脾肾药；利水渗湿药还常与行气药配伍使用。【使用注意】   利水——伤阴阴亏津少、肾虚遗精遗尿者，宜慎用或忌用。 §1利水消肿药代表药物：茯苓Fuling薏苡仁Yiyiren猪苓Zhuling泽泻Zexie 茯苓 功效主治1.利水〔消肿〕渗湿——可用各种水肿、痰饮。2.健脾——脾虚诸证。3.安神——肝血不足的心悸失眠。 运用①特点：本品药性平和，补而不峻，利而不猛，既扶正又祛邪，能补能泻。②茯苓为真菌茯苓的菌核（菌核：某些菌类在休眠期，由许多菌丝体形成的球状或快状物，表面坚硬，多为黑色），多寄生在松树的松根上。③茯苓因药用部位不同，名称有别，功用不一茯苓皮、赤茯苓——利水白茯苓——健脾茯神、茯神木——安神 薏苡仁 功效主治1.利水〔消肿〕渗湿——水肿，小便不利，脚气。2.健脾〔止泻〕——脾虚泄泻。3.〔祛湿〕除痹——湿痹而筋脉挛急疼痛。4.清热排脓——本品清肺肠之热，治疗肺痈，肠痈。 运用①特点：本品药性平和，能补能泻。②用量：10～30g。③处方名：薏苡仁、薏仁米、苡仁米、苡仁、苡米 猪苓 泽泻 鉴别用药 §2利尿通淋药本类药物主要用于淋证。※淋证概要①含义：淋证，通常是指小便急迫、短数、涩痛的病证（即尿频、尿急、尿痛）。多见于现代医学的尿路感染、尿路结石、前列腺炎等。②分类及其特点：石淋——尿中有砂石，排尿突然中断；血淋——尿色紫红，或夹有血块；膏淋——小便混浊如米泔水；劳淋——淋沥不已，时作时止，遇劳即发；气淋——少腹胀满疼痛；热淋——小便短赤，兼有热象。 代表药车前子Cheqianzi滑石Huashi木通mutong海金沙Haijinsha石韦Shiwei萆薢Bixie 车前子 滑石 鉴别用药 关木通 运用1.利尿通淋——热淋涩痛。2.通乳——产后乳汁不下。3.清心火——上清心经之火，下泄小肠之热。常治心火上炎，口舌生疮，或心火移热于小肠之心烦尿赤等。 金钱草 海金沙 石韦 鉴别用药 萆薢 运用1.利湿去浊——本品“治湿最长”，善利湿而分清别浊，为治膏淋、白浊要药。2.祛风〔湿〕除痹——风湿痹痛。尤善治着痹。 §3利湿退黄药代表药茵陈　Yinchen虎杖　Huzhang 茵陈 运用1.〔清热〕利湿退黄——为治黄疸之要药。2.解毒疗疮——湿疮瘙痒。内服、外洗均可。※①本品虽属蒿类，经冬不死，至春则因旧苗而生新苗，故名；②采集：民间有“三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”的说法，说明采集时间尤为重要。 虎杖1.〔清热〕利湿退黄——湿热黄疸。2.清热解毒——水火烫伤，痈肿疮毒，毒蛇咬伤。3.〔活血〕散瘀止痛——经闭，癥瘕，跌打损伤。4.化痰止咳——肺热咳嗽。5.泻热通便——热结便秘。 【学习要点】1.掌握利水渗湿药的含义、功效及主治及每节药物的性能特点。2.掌握治淋诸药的特点。热淋——车前子、木通、通草血淋——石韦石淋——滑石、金钱草膏淋——萆薢诸淋涩痛——海金沙 【学习要点】3.特殊用法：包煎——车前子、海金沙4.功效比较：茯苓与苡仁、车前子与滑石5.特殊功效：通乳——木通、通草6.综合比较：利水消肿药与峻下逐水药——水肿利水消肿药——力弱，利小便，一般水湿病证，常用；峻下逐水药——力峻，通大便，胸腹积水实证，不常用。'