最新困难气管插管术课件PPT.ppt 45页

'困难气管插管术 困难插管主要原因医务人员自身因素插管前评估不恰当，缺乏经验和技术不熟练。设备因素插管器械准备不完善，没有经培训的助手在场病人因素常发生在短粗颈、巨舌、高喉头、小下颌、下颌活动受限、牙关紧闭致张口困难以及喉痉挛、门齿外突、声门无法显露或能显露声门但插管困难、口咽内大量分泌物或胃返流物清除不彻底、体位不佳或体位受限、颈后伸困难 OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线 甲頦间距测量方法 Mallampatis试验（1983年）病人用力张口伸舌窥视咽部结构Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖Ⅲ类仅见软腭Ⅳ类未见软腭 Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂Mallampatis试验 Cormack分级(1984年)用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露 Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Cormack分级 Mallampatis试验Ⅳ级Cormack分级Ⅲ级几乎无法用喉镜完成插管 困难气管插管的处理 Sellick手法由助手进行环状软骨压迫操作，90%情况下能使声门显露明显改善。根据Sellick手法压迫环状软骨，压迫操作时需要一定程度的颈部伸展，以使喉部前移，应减少头部后仰的程度。施加的力度和部位正确，压迫不应引起呼吸道梗阻或环状软骨塌陷。 经口腔左侧气管插管将舌体舌根推向口腔右侧，使用左上磨牙为支点，显露声门和会厌较易，不造成门齿损伤，从臼齿到声门的距离较常规插管缩短2－3cm 经口腔左侧气管插管与常规气管插管的差异镜片入路舌体舌根位置支点视野显露声门经口腔左侧插管口腔左侧推向口腔右侧左上磨牙较小较易常规气管插管口腔正中推向口腔左侧门齿较宽较难 导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状” 经鼻盲探插管适用于张口度小无法置入喉镜者必须保留明显的自主呼吸依靠导管内呼吸气流的强弱调整管端位置缓缓推进导管进入声门如应用特制塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率 管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门 纤维支气管镜引导法经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管 纤维支气管镜引导法经口插管用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管 悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管 经环甲膜穿刺置引导线插管法（1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端拉出。（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2－3cm即可。 （3）沿导线放置气管导管时易在会厌部受阻，需反复调节。操作时应轻柔，避免组织损伤。 可视喉镜插管法 谢谢！ 商务谈判策划书 商务谈判策划书一、谈判双方公司背景（我方：河北****学院；乙方：二十里铺木器厂）我方（甲方）：河北****学院是隶属于共青团河北省委的公办高等专科学校。多年来，学院以就业为导向，不断更新人才培养模式，提高人才培养水平，适应社会的人才需求，学院的毕业生就业率一直保持在较高的水平上。 乙方：二十里铺木器厂是一家历史悠久的名办企业，其生产的木器在同行业中享有较高口碑，该企业致力于对教学桌椅的发展，有着广泛的销售途径和良好的售后服务。二、谈判主题我方向乙方公司采购1000套教学桌椅。三、 谈判团队人员组成校长助理：***财务科长：*** 教务科长：***管理科长：***四、双方利益及优劣势分析我方核心利益：1、要求对方用尽量低的价格供应我方教学桌椅。2、在保证质量质量问题的基础上、尽量减少成本。对方利益：用最高的价格销售，增加利润。 我方优势：1、有多方的教学桌椅供应公司可供我方选择。2、我方是乙方的一个较大客户。我方劣势：我方继续这批桌椅以待学生开学急用。对方优势：对方的教学桌椅在同行业中质量好且价格相对便宜。对方劣势：属于供应方，如果完不成谈判，可能损失以后合作的机会。 五、谈判目标战略目标：1、和平谈判，按我方的订购条件达成收购协议。①报价：80~100元每套②供应日期：两周内底线：①以我方低线报价80元②尽快完成订购后的准备六、程序及具体策略 （一）开局陈述：根据现有资料和情况，我方决定将谈判维持在和谐友好的气氛中方案一：平和开局：首先分析本次谈判的背景，大家都应本着早日谈判成功的目的进行谈判。方案二：强硬开局：强调此次谈判我方并不十分在意，有多个厂家愿与我方合作，营造心理优势，是对方处于主动地位。 （二）中期谈判：双方进行报价：提出由对方首先进行报价，针对对方报价我方报价：提出愿以上次订购的80元每套的价格来完成此次交易。（三）磋商阶段：1.不做无谓的让步，应该体现对己方让步的绝对值的大小，还取决于对彼此的让步策略，即怎样做出让步，以及对方怎样争取到让步 2.让步让在刀口上，让得恰到好处，使自己较小的让步能给对方以较大的满足3.对每次让步都要进行反复磋商，使对方决定我方让步也不是轻而易举的事情，珍惜已经得到的让步我方遵循的谈判方式互惠式让步：我方除坚持底线利益外，不固执与某一问题的让步，统观全局，分清厉害关系，避重就轻，灵活地使对方在其他方面得到利益 （四）最后阶段(1)把握底线，:适时运用折中调和策略，把握严格最后让步的幅度，在适宜的时机提出最终报价，使用最后通牒策略。(2)埋下契机：在谈判中形成一体化谈判，以期建立长期合作关系(3)达成协议：明确最终谈判结果，出示会议记录和合同范本,请对方确认,并确定正式签订合同时间。 （五）制定应急预案双方是第一次进行商务谈判，彼此不太了解。为了使谈判顺利进行，有必要制定应急预案。1、对方不同意我方对报价80元每套表示异议应对方案：就对方报价金额进行谈判，运用妥协策略，换取在售后服务、优惠待遇等利益。2、对方使用权力有限策略，声称我方报价低于成本，拒绝我方的报价。 应对：了解对方权限情况，“白脸”据理力争，适当运用制造缰局策略，“红脸”再以暗示的方式揭露对方的权限策略，并运用迂回补偿的技巧，来突破缰局；异或用声东击西策略。3、对方使用借题发挥策略，对我方某一次要问题抓住不放。应对措施：避免没必要的解释，可转移话题，必要时可指出对方的策略本质，并声明，对方的策略影响谈判进程。 谢谢观看'