最新多种腹腔镜脾切除术式的设计与实施课件PPT.ppt 48页

'多种腹腔镜脾切除术式的设计与实施 前言国外研究结果表明，腹腔镜脾切除术（LS）与开腹脾切除术（OS）相比较，LS病人住院时间明显缩短，手术并发症亦少。然而，LS手术费用较OS高出2.9倍，手术时间较OS长1.7倍，且主要适合于需切脾治疗的血液病者。 前言我院自1994年1月始，开展了LS的临床研究,旨在：适应我国国情，节省LS手术费用，降低手术风险，缩短手术时间，拓宽手术应用范围。 设计并实施的5种术式为：①经典LS.②手助腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术（HLMRPD）。③非气腹装置辅助的LS（GDLS）。④手助LS（HLS）。⑤改良HLS（MHLS）。注：对合并卵巢囊肿及胆囊结石者实施腹腔镜下的脾、卵巢囊肿及胆囊联合切除术。1资料和方法1．2方法 2结果手术时间平均120min（60~240min）术中出血平均1000ml（50~1500ml），无手术并发症 2结果术后疼痛轻，未用止痛剂；切口无感染与脂肪液化，瘢痕较小；恢复较快，手术当天可下床活动，术后第2d胃肠功能恢复，可进食。 2结果术后引流管平均每天引出50ml（20~100ml），第3d拔除术后第7d切口拆线，痊愈出院 3讨论经典LS手术要点为：①病人体位头高足低，向右倾斜并左腰部垫高，以利脾脏显露；术者立于病人两腿之间，便于操作。②不仅脾下极，且将脾中部亦预先游离，以利充分显露脾门。 3讨论经典LS手术要点为：③采用脾脏“抬起”法显露脾蒂，而不提拉或钳夹脾脏，以避免脾脏破损；④以上钛夹与电凝止血为主，断离脾蒂仅用美国外科公司产内镜组织钉合器（EndoGIA）1枚钉仓，从而节省了手术费用。⑤脾切除后，脾床放置乳胶管。 3讨论HLMRPD手术要点为：①美国外科公司产腹腔镜套袖装置安置小切口约7.5cm，选择在上腹正中，经腹白线进腹不仅不损伤肌肉，出血少，入腹快，该切口临近脾门及胃体，可在直视下处理脾动静脉与胃大小弯血管， 3讨论HLMRPD手术要点为：①美国外科公司产腹腔镜套袖装置安置小切口约7.5cm，选择在上腹正中，便于术者一只手伸入腹腔协助脾上极及贲门周围血管的游离。若需中转开腹时，还可利用该切口，只需将其上下延长，再向左加一附切口即可。 3讨论HLMRPD手术要点为：②保护性牵开器与自制非气腹装置辅助腹腔镜巨脾切除术：利用套针戳孔安置非气腹装置，用保护性牵开器牵开小切口，在腹腔镜引导照明下，经该切口用开腹器械切脾，远较经典LS手术简便经济，安全快捷。 3讨论HLMRPD手术要点为：③安置手术衣密封套袖，用气腹行腹腔镜贲门周围血管离断术：贲门周围血管深在，直视手术困难，脾切除后，左上腹空间变大，适合应用手术衣密封套袖实施腹腔镜手术。 3讨论HLMRPD手术要点为：④在未增加腹部切口的情况下，应用上述技术，可附加腹腔镜肝活检与卵巢囊肿切除等手术。 3讨论GDLS手术要点为：①在非气腹装置辅助下用腹腔镜观测，在近垂直于脾门的左上腹作一6cm长斜切口，以利直视下处理脾门血管。②利用腹腔镜及开腹两种技术结扎切断脾结肠韧带与脾胃韧带。 3讨论GDLS手术要点为：③将脾推向脐部，使脾蒂易于显露于切口下，而可在直视下切断结扎脾动静脉与脾肾韧带。 3讨论HLS手术要点为：①先采用三孔法行腹腔镜胆囊切除术。②美国强生公司产蓝蝶（LapDisc）安置小切口选择在脐部，将原脐部戳孔延长约7cm，而成绕脐正中或“Ω”形小切口，切口位置较隐蔽，视觉上长度较短，切于腹白线，不伤肌肉，出血少，不易脂肪液化。 3讨论HLS手术要点为：③于脐左侧8cm处作一直径为1.0cm戳孔，据术中需要，与原剑突下1.0cm戳孔轮流作为观察孔或操作孔，便于腹腔镜下观察与操作。④应用美国强生公司产超声刀离断脾结肠、脾胃韧带、脾肾及脾膈韧带，应用美国强生公司产内镜组织钉合器（EndoLinearCutter）1枚钉仓断离脾蒂。 3讨论MHLS手术要点为：①术者左手入腹7cm小切口设置与HLS相同，除有上述优点外，该切口有一定伸缩性，左手伸入后不易漏气，切口远离脾脓肿区域，不易感染；且易整形缝合，瘢痕小，较美观。 3讨论MHLS手术要点为：②未安置手助装置（Hand-PortSystem），术者左手经小切口入腹，必要时用巾钳夹闭切口上或下端，即可防止漏气。省去Hand-PortSystem，较为经济。 3讨论MHLS手术要点为：③于脐左侧8cm处及16cm处各作一直径为1.0cm的内外侧两个戳孔，据术中需要，轮流作为观察孔或操作孔，便于腹腔镜观察，又因戳孔相距8cm，不易发生器械在腹内相互碰撞而出现所谓“织针”问题。 3讨论MHLS手术要点为：④左手可持蚊式钳钳夹、牵引脾脏韧带或控制脾蒂出血，采用超声刀或单极电凝离断脾结肠、脾胃韧带、脾肾及脾膈韧带。 3讨论MHLS手术要点为：离断脾蒂不用内镜组织钉合器，根据脾蒂长短游离情况，采用钛夹夹闭或丝线结扎法(钳夹7号丝线一端线头经操作孔置入腹腔，左手在腹内将线头绕过脾蒂，右手在腹外牵住丝线另一端，左手在腹内打结结扎)断离脾动静脉，而降低手术成本与费用。 3讨论手术适应证为：经典LS适合于无明显增大的脾脏切除HLMRPD适合于门静脉高压症合并巨脾者，特别是尚伴有卵巢囊肿、胆囊结石等其它病变需同时处理者 3讨论手术适应证为：GDLS、HLS与MHLS适合于脾脏中度增大，GDLS与MHLS尤其适合经济条件有限者。 谢谢大家！ 呼吸衰竭病人的护理查房2016-08 概念呼吸衰竭：指外呼吸功能严重障碍导致的动脉血氧分压降低或伴有动脉血二氧化碳分压增高的病理过程。 诊断呼吸衰竭按发病急缓分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭指没有基础呼吸系统疾病的患者在短时间内发生的呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭则指慢性呼吸系统疾病患者经过较长时间发展成的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭的患者由于各种诱因导致病情在短时间内急性加重者称为慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理学改变和临床情况兼有急性呼吸衰竭的特点，临床上的处理措施也与急性呼吸衰竭相似。 分型呼吸衰竭必定有动脉血氧分压的降低。根据动脉血二氧化碳分压是否升高，可将其分为低氧血症（Ⅰ型）和伴有低氧血症的高碳酸血症型（Ⅱ型）呼吸衰竭。根据主要发病机制不同，可分为通气性和换气型呼吸功能衰竭。根据病因的不同，可分为肺衰竭和泵衰竭。根据原发病变部位不同，可分为中枢性和外周性呼吸衰竭。根据发病的急缓，可分为慢性和急性呼吸衰竭。 病因肺气体交换涉及两个环节，首先为通气（依赖“通气泵”作用），其次为肺换气（肺泡和血液之间的气体交换过程）。根据气体交换的两个环节，急性呼吸衰竭可分为肺衰竭和泵衰竭。引起肺衰竭的常见病因肺衰竭是各种原因引起的肺泡气体交换不足的病理状态，主要表现为动脉血氧合不足，而无明显的二氧化碳潴留。①呼吸道气流受限，包括喉头水肿、喉痉挛、异物、肿瘤、外伤、感染等上呼吸道梗阻，以及支气管哮喘严重发作、慢支、阻塞性肺气肿等下呼吸道阻力增加②肺实质疾病，包括严重肺部感染、毛细支气管炎、肺水肿等 病因引起泵衰竭的常见病因通气泵由胸廓、呼吸肌及调节呼吸肌收缩和舒张的神经系统组成。①呼吸肌疲劳或衰竭②胸廓和胸膜病变③神经肌接头病变④运动神经病变⑤中枢神经系统抑制或功能紊乱 病历资料患者，男，69岁，入ICU时间：09:12患者因“反复咳、痰、喘十余年，加重伴意识模糊1天”入院。患者于十多年前始常于天气变化或冬春季出现咳嗽、咳痰、喘息反复发作，近几年来出现活动后气促，呈进行性加重，日常一般生活稍受限，未曾住院正规治疗，常在社区予以抗感染、平喘、祛痰治疗好转。患者昨日胸闷气喘明显，意识欠清，精神萎靡，咳嗽无力，今家属送至我院急诊，至急诊时查体：T37.8℃，BP113/79mmHg，P114次/分，SPO289%，神志欠清，精神萎，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可及少量哮鸣音及痰鸣音，心律齐，双下肢无水肿。查血气示：PH7.39，PCO236.6mmHg,PO252mmHg,ABE-3mmol/L,Lac4.4mmol/L，SO286%。查心电图示窦性心动过速，部分ST-T改变。胸片示左下肺斑片影。血常规：WBC14.53*10^9/L;NEU87.9%。请呼吸科会诊后收住ICU治疗。病程中患者意识欠清，胸闷气喘伴紫绀，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无咯血，无偏瘫，无二便失禁，无恶心呕吐，纳差乏力，二便未诉异常。既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史十余年，否认“高血压病、糖尿病”病史。 病历资料入ICU时情况：T38.3℃P118次/分R25次/分BP105/76mmhg神志模糊，精神萎，体型偏瘦，营养一般，平车推入病房，查体不合作。口唇明显发绀。胸廓对称，呈桶装，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音。入ICU辅助检查：1.血常规：白细胞(血)(WBC)13.63*10^9/L;中性细胞比率(NEU)89.0%;血红蛋白(HGB)151g/L;红细胞压积(HCT)48.9%;血小板(PLT)282*10^9/L;2.血气分析：PH:7.40,PaCO2:39mmHg,PaO2:58mmHg,Lac:3.3mmol/L,ABE:-0.5mmol/L,SaO290%； 病历资料24小时液体入量2380ml，出量1450ml。血气示：PH:7.41,PaCO2:45mmHg,PaO2:86mmHg,Lac:0.9mmol/L,ABE:3.2mmol/L,SaO297%。患者目前病情稳定，氧合改善，肌酐恢复正常，可转入普通病房继续治疗，予转病区。 诊断入ICU诊断：1.AECOPD肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭2.肾功能不全 诊疗计划1、予密切监测意识，呼吸及生命体征变化，气道吸引，痰液充分引流。2、予抗感染、化痰、解痉平喘、制酸、抗凝、改善机体免疫力、维持水电解质平衡治疗。3、进一步完善辅助检查，如行胸部CT，痰培养，寻找病原学依据。 中医基础肺主气，可呼吸，吸入大气中清气，呼出浊气，与大气相通，为气机出入升降之枢纽。肺为娇脏，外合皮毛。外邪侵袭人体首先犯肺，肺失宣降而发咳喘。若久病不愈可致肺气虚损，并累及脾肾。肺虚不能调节治理心血的运行，则心气心阳亦亏虚，终至肺、脾、肾、心俱虚而成为本病的发病基础。气候变化，饮食、情志及劳累等因素，则可诱发为本病。 中医基础呼吸衰竭为呼吸系统急症，临床治疗应祛除诱因，防止呼吸功能恶化，积极治疗原发病，改善呼吸功能。本病以痰瘀热为标，肺脾心肾之虚为本，其病理过程由肺阴亏虚发展到气阴两虚、脾肾阳虚、心阳衰惫，宜分清脏腑虚实，标本缓急。缓解期以补肺脾心肾之虚治本为要，兼以祛痰化瘀清热；急性期多见痰浊蒙闭、痰火扰心、痰热动风，病情危重，宜以祛痰清热，醒神开窍，熄风止痉为大法。临床中宜采取中西医结合的方法进行治疗，注重祛痰、平喘、化瘀、醒神，内外结合，内服药物合外治法，如配合气道切开术、机械通气、高频通气、雾化吸入等。 护理问题清理呼吸道无效:与分泌物多而粘稠有关气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难、焦虑有关潜在并发症:感染与痰液潴留、机体抵抗力下降有关潜在并发症:阻塞性肺气肿、肺心病自理能力缺陷：与意识障碍有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 护理措施１.一般护理１）按中医呼吸内科一般护理常规进行。２）病室空气清鲜，避免烟尘等刺激性气味，禁止吸烟。３）重症患者卧床休息，胸闷喘息取半卧位，病情缓解或轻症可适当活动，逐渐增加活动量，不宜过劳。４）重症患者做好口腔及皮肤护理。５）密切观察生命体征，喘息，咳嗽，咳痰等变化。 护理措施２.情志护理情志不遂，忧郁伤肝，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝气上逆乘肺，肝失肃降，升多降少，气逆而喘。应调节情志，保持情绪稳定和乐观，忌郁，忧，怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。 护理措施３.饮食护理过食生冷，肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘症。应节饮食，少食甜粘肥腻之品，以免助湿生痰，并应戒烟酒，忌辛辣动火刺激类食品。饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食进食前安排病人体息，以保存体力。提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。４.服药指导中药汤剂宜温服，服药后观察效果和反应。 护理措施５.健康指导１）起居有常，顺应气候变化，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。冬季外出时戴好口罩２）向患者讲解疾病的基本知识，不良情绪对健康的影响。对病情迁延，反复发作者，耐心疏导，保持良好心态，积极配合治疗和护理。３）劳逸结合，选择适当的锻炼方法，以增强体质改善肺功能。 谢谢部分参考自网络《ICU主治医师手册》'